吴学勤 高 敏 王慕秋

左前分支合并被掩盖的右束支传导阻滞QRS环特征及心电图表现

吴学勤 高 敏 王慕秋

目的探讨左前分支合并被掩盖的右束支传导阻滞（cRBBB）的QRS环特点和心电图表现。方法对41例心电图存在左前分支阻滞（LAFB及QRS波群增宽（≥0.12s）的患者行心电向量图检查。经超声心动图检查分为无左心室肥大（LVH）组21例、LVH组20例；LVH组分为LAFB+LVH（A亚组，9例）及LAFB+LVH+RBBB（B亚组，11例）。结果无LVH组QRS环末段位于右后上，心电图上SV5、V6增宽，S/r时间＞1。LVH组中A亚组QRS环整体泪点密集，主体左后上，振幅增大；B亚组QRS环体左后上（63.64%，7/11）或下，QRS环整体泪点密集同时末端泪点密集更明显，振幅增大，心电图QRS间期显著大于A亚组（154.1vs 128.89m s，P＜0.01），V5-6S/r时间比值显著大于A亚组（1.90±1.07 vs1.41±0.51m s，P＜0.05）。结论当心电图示左前分支阻滞时，QRS时间≥0.12s且V5-6S/r＞1提示存在隐匿性RBBB。

心电向量图；心电图；左前分支阻滞；右束支传导阻滞

心脏双束支传导阻滞可以发展成完全性房室传导阻滞而出现晕厥，明确诊断对估计患者预后及是否植入起搏器有重要意义。右束支及左前分支由于解剖和血供因素易发生退行性病变及纤维化；在心肌慢性损害和急性缺血时容易同时受到损害，是最常见的双束支传导阻滞。心电图检查是诊断右束支传导阻滞（RBBB）及左前分支阻滞（LAFB）的重要方法。然而部分病例凭借心电图难以做出诊断，称为被掩盖的右束支传导阻滞（cRBBB）。心电向量图（VCG）能发现被心电图遗漏的除极过程一些征象，本研究对LAFB合并QRS波群增宽的患者应用VCG检查，描述cRBBB的QRS环特点和心电图表现，以期对心脏起搏电极的安放有一定的参考价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2008年1月至2015年1月在我院门诊就诊及住院的患者中，心电图存在LAFB及QRS波群增宽（≥0.12s）的患者41例，所有患者均经详细询问病史，行胸部X线、心脏超声检查后行VCG检查。根据有无左心室肥大（LVH）分为无LVH组及LVH组，其中无LVH组21例，男性15例，女性6例；年龄45~75（66.38±13.78）岁；高血压11例，心绞痛5例，排除心脏病5例；心电图示心房颤动2例，一度房室传导阻滞2例。LVH组20例，男性18例，女性2例；年龄65~79（68.42±6.75）岁；高血压13例，心绞痛4例，心房颤动1例，心肌炎2例；心电图示心房颤动1例、aVL、V5、V6ST-T改变17例。排除标准：双心室肥大，心肌梗死，肺部疾患。

1.2 方法所有入选者均在安静、平卧、均匀呼吸下记录心电图和VCG，检查前停服心血管药物。描记24导通道同步12导联心电图、普通VCG、9导联时间心电向量图（T-VCG）。

1.2.1 心电图及超声心动图检查根据《临床心电图学》的标准[1]，做出LAFB诊断；RBBB+LAFB的诊断依据《临床心电向量图图谱》的标准[2]。超声心动图检测按照美国超声心动图学会（ASE）推荐的方法，左心室舒张末期内径（LVEDd）＞50mm，左心室收缩末期内径（LVESd）＞40mm，左心室后壁厚度（LPWT）＞12mm诊断为LVH。用刻度放大镜测量心电图QRS波群变化，包括QRS振幅、时间、形态、顺钟向转位（V5、V6振幅r/S及时间s/R）。

1.2.2 VCG检查LAFB的诊断依据《临床心电向量图谱》的标准[2]，在VCG上测定各组QRS环在额面（FP）、横面（HP）、右侧面（RSP）的QRS环泪点分布密集或正常的部位：包括末端或整体。

1.2.3 观察指标根据QRS环特征，以QRS环60ms后泪点密集为cRBBB的诊断标准，分析两组患者的VCG特征。

2 结果

2.1 两组VCGQRS环的形态无LVH组QRS环60ms后泪点密集占100%（21/21），泪点密部位均于右后上，最大向量右后上，心电图亦诊断cRBBB。LVH组依据QRS环的整体泪点是否增密，分A、B两亚组：A亚组9例，主体左后上，振幅增大，最大向量左后上77.78%（7/9），环的整体泪点增密,符合LAFB+LVH的VCG改变；B亚组11例，QRS环主体位于左后上（81.81%，9/11）或下（18.18%，2/11），振幅增大（55.56%，6/11）。QRS环体左后上（63.64%，7/11），QRS环整体泪点密集同时60ms后泪点密集明显，符合LAH+LVH+cRBBB的VCG改变。

2.2 两组QRS时间、V5（6）S/r波时间及QRS波群高电压比较见表1。

表1 两组QRS时间、V5（6）S/r波时间及QRS波群高电压比较

由表1可见，与无LVH组、LVH组A亚组比较，LVH组B亚组QRS时间明显延长（t=8.34、6.82，均P＜0.01），与LVH组A亚组比较，无LVH组QRS时间延长（t=1.83，P＜0.05）。左心室肥大A、B两亚组V5（6）S/r波时间比较差异有统计学意义（t= 1.83，P＜0.05）。VCG图例见图1-3。

3 讨论

3.1 心电图存在LAFB并QRS波群增宽（≥0.12s）可能存在cRBBB最早Rosenbaum发现RBBB并LAFB，Ⅱ、ⅢS波加深同时，I、aVL的S波可以消失,并将这种LAFB图形掩盖肢体导联RBBB表现的形象称为伪装性束支传导阻滞,近年来有病例报道[6]。单纯的LAFB上的QRS时间多为0.06s，也可轻度增宽，一般不超过0.11s。本研究显示，当合并RBBB、LVH时QRS时间可增宽（≥0.12s），心电图上的RBBB图形表现不典型，其中的一种表现为胸导联RBBB图形消失，这时可称作cRBBB。本文通过对心电图上LAFB及QRS波群增宽（≥0.12s）的患者行VCG分析，提供了对双束支传导阻滞LAFB+cRBBB诊断的理论依据和实用方法。

3.2 VCG对cRBBB的诊断RBBB其QRS环的主要特点为终末部传导延缓并突向右前或右后，常形成特有的附加环或附加体[4]。RBBB+LAFB时，冲动在右束支及左前分支的传导发生中断和延迟，心室通过左后分支经室间隔到达右心室除极缓慢（心电轴左偏，QRS≥0.12s）。在QRS波群最初60ms后泪点密集部位于右前下或右前上，终末部完全显示右束支传导阻滞向右前的迟缓除极。因而终末部在横面上的投影，胸导联呈rsR′、R′型。这是经典的心电图及VCG表现的cRBBB+LAFB特点。实践中发现，在一些RBBB+LAFB病例中（如本研究的病例）心电图胸导联并无RBBB的表现。本研究旨在揭示这些病例RBBB的存在。VCG的QRS环60ms后泪点密集部位不再是右前下或上而后移至右后上，是其特征性表现。据VCG原理分析，发生LAFB时由于左后分支向左后的向量，部分抵消了右束支向右前的向量，故QRS环60ms后泪点密集部位位于右后上，向前的向量缺失。因而不能完全显示RBBB向右前迟缓除极。心电图仅肢体导联存有LAFB图形，胸导联RBBB特征性改变完全被掩盖，这就是cRBBB的产生机制。

图1 LAFB+cRBBB向量图。

图2 LAFB+LVH向量图。

图3 LAFB+LVH+cRBBB向量图。

3.3 VCG对cRBBB的鉴别诊断VCG对心室肥大的诊断有肯定价值和得到公认的诊断标准。LAFB常与LVH并存。此时QRS时间增加，通常≥0.12s。LVH时，指向左后方的向量增大，其综合向量主要在前后、左右两个方向增大，横面向量（表现在V1~V6）较额面向量改变更加明显；LAFB时，额面向量向左上偏移，左上最大向量增大。QRS环整体泪点增密，最大向量左后上，额面与横面振幅增大。两者并存时横面向量（表现在V1~V6）较额面向量改变受到影响反不及单独存在时明显（3种VCG表现）。额面向量的左上最大向量（ⅢS波）与胸前某一导联相对最高QRS电压之和，应该最真实反映心室最大电势，所以能较为敏感反映LAFB+LVH。以ⅢS波+胸导联最大（R+S）振幅≥3.0mV，QRS时间≥0.11s可以提高对LVH诊断的敏感度、特异度及准确性，这已在专题论文中详细讨论[3-4]。而LAFB同时合并cRBBB，VCG上呈现在上述的基础上QRS环整体泪点增密、末端泪点密集。

3.4 心电图表现（1）LAFB+cRBBB的心电图表现：肢体导联呈LAFB改变；右胸导联右束支传导阻滞图形消失，V1、V2呈rS型，V1、V6呈RS型，R/S＜1（振幅）；S波增宽，R/S时间＜1。QRS电压正常。（2）LAFB+LVH的心电图表现：肢体导联呈LAFB改变；胸导联右束支传导阻滞图形消失，V1、V2呈rS或QS型，V5、V6呈RS型，R/S振幅≥1；R/S时间＜1；部分出现左心室高电压。

总之，VCG对心脏束支传导阻滞的诊断价值已经肯定。LAFB合并RBBB可使QRS时间增宽，少数情况下LAHB掩盖RBBB图形，V1、V2不出现rsR′波形，而呈rS型。这时有必要行VCG检查，以确定cRBBB的存在。当心电图V5、V6S波增宽、S/r时间＞1，揭示cRBBB的存在。本研究尚需增大样本量分析。2005年ESC/ACC/AHA和2006年我国均将心力衰竭列为心脏再同步化治疗（CRT）的Ⅰ类适应证。目前研究发现，RBBB患者也可以存在左心室激动延迟，这些患者有可能从CRT治疗中获益。本研究结果对心室电极植入的部位亦具有指导意义[6-8]。

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The characteristics of QRS loop and electrocardiographic findings of left anterior fascicular block combined with concealed right bundle branch block WU Xueqin,GAO Min,WANG Muqiu.Department of Electrocardiogram,Anhui Provincal Hospital,

Hefei230001,China

WU Xueqin,E-mail:wxqah@126.com

Objective To study the characteristics of Electrovectorgrapy(VCG)and Electrocardiogram(ECG)of left anterior fascicular block(LAFB)combined with concealed right bundle branch block(cRBBB).Methods 41 cases with LAFB and QRS duration≥0.12s were enrolled and underwent electrovec torgraphy examination.They were divided into left ventricular hypertrophy(LVH)group(n=21)and non-LVH group(n=20)based on the results of echocardiog rapy.LVH group was divided into supgroup A with LAFB and subgroup B with both LAFB and cRBBB.Results In non-LVH group,the terminal force of QRS loop was shifting to the right and posterosuperiorly,SV5、V6widened with S/r duration ratio＞1.In subgroup A,QRS loop shifted toward the left and posterosuperiorly with increased amplitude.In subgroup B,QRS loop shifted toward the left and posterosuperiorly or posteroinferiorly with increased amplitude.QRS duration on ECG was significantly longer(154.1vs 128.89m s,P＜0.01)and S/r duration ratio in lead V5-6was significantly larger(1.90±1.07 vs 1.41±0.51ms,P＜0.05)in subg roup B than in subg roup A.Conclusion Concea led RBBB may be considered when QRS duration is≥0.12swith S/rduration ratio＞1 in lead V5-6in the present of LAFB.

Electrovec torgrapy;Electrocardiogram;Left anterior fascicular block;Right bundle branch block

2015-06-08）

（本文编辑：马雯娜）

安徽省卫生厅医学科研课题（项目编号：13ZC39）

230001安徽医科大学附属省立医院心电科

吴学勤，E-mail：wxqah@126.com