林加锋 陈小锋 黄晓芳 李岳春 林佳选

●消融园地

右心室无休止室性心动过速成功消融1例

林加锋 陈小锋 黄晓芳 李岳春 林佳选

我院收治1例罕见的多种室性期前收缩（PVCs）与室性心动过速（VT）共同形成的反复无休止VT，并经多位点消融成功，现报道如下。

患者男性，32岁。因反复心悸、胸闷、乏力1年，多次心电图检查示频发PVCs，反复无休止室性心动过速，服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1）示反复无休止性室性心动过速（VT），其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR及V1～V4主波向下呈rS或QS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R型，胸导联移行在V4～V5。入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片、超声心动图等检查均未见明显异常。临床诊断：频发右心室非流出道PVCs。决定行射频导管消融（消融）治疗。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。穿刺前对PVCs的QRS形态进行仔细观察发现，VT由2种形态略异的QRS波群组成，其中一种在下壁导联的r波较另一种略高，V4呈rSr′型（图2箭头示），而另一种则呈rS型。考虑可能由2种室性心律失常组合形成的VT。

图1 患者入院时体表12导联心电图。

图2 VT时有2种形态略异的QRS波群。

在三维标测系统指导下，首先在右心室间隔中段中部（图3A）标测到“最早”的心室电位领先体表心电图的QRS波群-32ms，局部单极电位呈QS型，此处起搏标测与上述其中一种VT的QRS形态一致（图3B、C，箭头所示），采用冷盐水灌注导管，以能量35W、温度43℃、阻抗150Ω试消融后VT消失，巩固消融90s，并在四周补点消融；此时出现频发PVCs呈二联律（图4A），仔细观察PVCs与上述VT时的其中一种QRS形态相同（图4B，箭头示），随后在右心室游离壁中段中部标测到“最早”的心室电位领先体表心电图的QRS波群-33ms，局部单极电位呈QS型（图4C），以8V电压起搏未能夺获心室。仍以冷盐水灌注导管，能量35W、温度43℃、阻抗150Ω放电消融后PVCs消失。但静脉滴注异丙肾上腺素后又出现第3种形态的PVCs，其QRS波群与上述2种明显不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈R或Rs型，Ⅰ、aVL及V3～V6呈R型，aVR、V1呈QS型，V2呈rS型（图5），考虑右侧His束旁PVCs，结果在右侧His束前下方标测到“最早”的心室电位领先体表心电图的QRS波群-20ms，局部单极电位呈QS型（图6B），此处起搏标测的QRS形态与自发PVCs完全相同，此处以非冷盐水灌注模式，温控52℃、能量50W、阻抗150Ω试放电，约5sPVCs消失，巩固消融180s，随后静脉滴注异丙肾上腺素并观察30min未再出现PVCs。其3个有效靶点的位置关系见图7。术后持续心电监测48h未见PVCs。术后6月复查动态心电图PVCs 26次/24h，随访2年无复发。

图3 第1种VT的标测与消融结果。

讨论特发性PVCs和VT是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为左心室流出道（LVOT）、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/IVT的导管消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-8]。

心室流出道室性心律失常的心电图特征及消融治疗国内外已有许多报道，而右心室非流出道室性心律失常国内外报道较少，我们也作了一些研究[1，4，7]。本例入院时心电图初看为反复无休止多形性VT，但仔细分析其QRS形态，VT实际上由2种形态略异的QRS波群组成，其中1种消融成功后，出现另1种形态的PVCs，此种PVCs消融成功后，VT消失；但静脉滴注异丙肾上腺素后又出现第3种与上述反复无休止性VT形态截然不同的PVCs并经右心室希氏束旁消融成功。本例提示，这种无休止VT可能为2种频发PVCs或1种PVCs和另1种短阵VT组合而成，其起源点可能为同一起源不同出口或为不同起源的2种室性心律失常，消融术中应逐个进行标测与消融，在进行激动顺序标测时，因两者QRS形态差异较小，应注意观察每个QRS形态，并将相同形态的QRS波群进行激动顺序标测，其结果才可信，消融才有效；若将2种不同形态的QRS波群混杂进行激动顺序标测，其结果将不可信（其激动图可能为一张“麻花图”），标测与消融将无法进行。

图4 第2种PVCs的标测与消融结果。RAO.右前斜位，LAO.左前斜位，下同。

图5 第3种PVCs的12导联心电图。

图6 第3种PVCs标测与消融结果。His.希氏束，ABL-d.消融导管双极标测腔内图，ABL-s.消融导管单极标测腔内图，下同。

图7 3个有效靶点的位置关系。ABL1、2、3分别为第1、第2、第3个有效消融靶点。

本例右心室多种室性心律失常共存，虽然目前经检查未见器质性心脏病，但是否存在隐匿性致心律失常性右心室心肌病，有待心肌病理活检或长期观察其心脏的变化方可确定。

[1]林加锋.室性期前收缩的体表心电图定位及导管射频消融治疗-右心室间隔部室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及射频导管消融治疗（续11）[J].心电学杂志,2011,30（6）∶483-489.

[2]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to theanterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167∶2673-2681.

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[6]Li Yue-Chun,Zheng Cheng,Hong Jun,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J].PLOSONE,2013,8∶e80777（1-13）.

[7]Li Yue-Chun,Zhang Wen-Wu,Zhou Na-Dan,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2012,12∶e32（1-11）.

[8]Bei Ge,Kang-Ting Ji,Hai-Ge Ye,et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord,2012, 12∶e112（1-11）.

2015-09-18）

（本文编辑：马雯娜）

温州市重大科研项目（Y2008086）

325027温州医学院附属第二医院心内科

林加锋，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn