张俊鸽，明 帅，祝 磊，庆惠玲，周钟强，余晓菲

河南省人民医院；郑州大学人民医院；河南省立眼科医院 郑州 450003

泪点狭窄是引起溢泪的常见眼科疾病之一，主要由炎症、全身或局部药物毒性、不同形式的创伤、肿瘤或衰老等因素引起[1]；诸多因素诱导慢性炎症反应，使细胞因子和生长因子释放，成纤维细胞增殖，泪点附近组织纤维化，导致泪点狭窄[2]。目前文献报道的治疗方法主要是泪点切开以及为预防再狭窄而置入支撑材料，术式包括几种类型的剪式(一至四剪式)泪点切开[3-6]、泪点咬切成形术[3,7]等，所涉及的支撑材料包括微型单管支撑管[3,7]、双泪小管支撑管[5]、带孔的泪点塞[8]等，但目前究竟哪种治疗方式为最佳尚无定论。本研究采用环形切开泪点联合环形支撑管置入治疗泪点狭窄取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性收集2012年3月至2018年6月在河南省人民医院眼科就诊并手术治疗的泪点狭窄患者，行泪点环形切开重建术31例(38眼，试验组)，年龄36～67(51.6±14.1)岁，其中女20例(64.5%)，双眼患者7例(22.6%)；对照组行泪点剪式切开成形术[9]20例(24眼)，年龄38～62(49.8±11.6)岁，其中女16例(80.0%)，双眼患者4例(20.0%)。患者溢泪病程6个月～10 a。纳入标准：①症状为持续性溢泪。②裂隙灯显微镜检查确诊为单纯泪点狭窄(即泪点小于正常，被增殖纤维膜覆盖、仅见泪点痕迹或完全闭锁消失)。③荧光素清除试验提示泪液排出延迟，但泪点扩张后(如无法扩张，需术中切开暴露泪点)泪道冲洗通畅。④行两次泪点扩张治疗后，泪点狭窄无改善，溢泪不减轻。排除标准：①先天性无泪点者。②泪点或眼睑位置异常。③泪点或其周围长有肿物。④泪小管阻塞、泪囊或鼻泪管阻塞。⑤未治愈的结膜炎、睑缘炎或因倒睫、角膜炎症等刺激因素导致的溢泪。

1.2临床检查及观察指标参照Ozgur等[1]的分级标准评价患眼溢泪情况(0～3级)、泪点大小(0～3级)和泪液排出功能(0～3级)。参照Kim等[6]标准制定手术成功标准，解剖成功率定义为术后泪点大小分级为3级(正常大小)的比例；功能成功率定义为术后溢泪分级是0级(无溢泪)的比例。根据术后分级改善的等级，将术后效果评价为治愈或正常、明显好转或好转、无效。

1.3手术方法手术均由同一名眼科泪器病专业医师在高倍手术显微镜下完成，患眼行表面及筛前神经、眶下神经阻滞麻醉。

1.3.1 泪点环形切开重建术 ①定位泪点：正常泪点位于睑缘睫部和泪部交汇处的泪乳头上，0级泪点(泪点闭锁、消失，图1A)扩张器难以刺破，相比正常泪点，周围有透明无血管的结缔组织环，其泪乳头表面多有向心性微血管侵入或无血管的瘢痕组织，可供定位；1级泪点(图2A)，被增殖纤维膜或纤维化覆盖，但显微镜下痕迹可识别。②泪点环形切开重建：对于0级泪点，利用小梁镊夹取泪乳头边缘组织，小梁剪环形剪除泪乳头的膜性或瘢痕组织，暴露泪小管的垂直端，其管壁黏膜与周围组织清晰可辨，即形成泪点，剪除直径约1 mm，深度不伤及肌肉组织和泪小管垂直部的管壁黏膜。重建后的泪点形状呈圆形或类圆形，仍处在正常位置。因术中剪除的组织较表浅、范围小，创面均无需缝合。③置管：通过带记忆针芯的泪道探针，分别从上下泪点置入外径0.8 mm环形硅胶管，将硅胶管两端打结留置鼻腔内。

1.3.2 泪点剪式切开成形术 ①0级泪点：先在相当于正常泪点存在的部位作一小切口，再用扩张器扩大泪点；1级泪点直接用扩张器扩大泪点。②将纤维剪的一侧尖端插入泪点内，向鼻侧方向剪开2～3 mm，以泪点为基底，向泪湖方向垂直剪开约2 mm，然后剪除一小块三角形的结膜组织，即形成泪点。③同1.3.1法置入环形硅胶管。

1.4术后处理及随访术后常规滴抗炎、抗感染眼药。分别于术后7 d、1个月、3个月复查视力、眼压及眼前节情况，记录泪点形态、位置及周围组织情况，询问患者对置管的耐受情况。取管指征：术后3个月患者无溢泪、泪点形态修复正常。取管后每3个月复查1次，随访6～12个月。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0进行数据分析,应用Mann-WhitneyU检验比较两组患者溢泪分级、泪点大小分级和泪液排出分级的改善情况，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者泪点解剖成功率比较术后1、3、6个月时，患眼泪点大小分级均由0或1级改善为2或3级，试验组解剖成功率分别为100.0%、86.8%和76.3%，且形状和位置均恢复正常(图1B、C，图2B、C)；对照组解剖成功率较低，分别为50.0%、12.5%和8.3%。两组3个时点泪点大小改善情况差异均有统计学意义(P<0.001)，详见表1。

A：术前泪点闭锁(0级)；B：术后对置管的耐受性好；C：取管后泪点正常(3级)

A：泪点周围被膜覆盖(1级)；B：术后对置管的耐受性好；C：取管后泪点正常(3级)

表1 两组患者术后不同时期泪点大小改善情况比较 眼(%)

2.2两组患者泪点功能成功率比较术后1、3和6个月时，试验组功能成功率(溢泪分级正常的比例)和泪液排出功能恢复正常的比例均高于对照组，两组泪液排出功能改善情况差异有统计学意义(P<0.001)，详见表2、3。

表2 两组患者术后不同时期溢泪分级情况比较 眼(%)

表3 两组患者泪液排出功能分级情况比较 眼(%)

3 讨论

溢泪是因泪液引流通道的阻塞或狭窄引起，泪点狭窄是引起溢泪的常见原因之一。本研究纳入的31例(38眼)患者均顺利完成泪点环形切开重建术，术中无明显、重大并发症发生，术后多数患者泪点形状、泪液排出功能、溢泪症状等较传统的四剪式都有明显改善。Ali等[10]研究显示三剪式泪点切开术术后6个月解剖成功率为84%，但功能成功率(74%)低于本研究(84.2%)。Singh等[11]研究认为：三剪式泪点切开术不可逆性损伤近端泪小管和泪液引流系统，治疗效果有限。本研究也发现，采用传统剪式切开后的泪点在术后3个月组织修复过程中，切缘挛缩，尤其是结膜面的泪点边缘瘢痕狭窄、低平，多数泪点失去正常的形态和功能。

本研究的创新之处在于对泪点切开方式进行以下改进：①在高倍显微镜下，用青光眼手术中用到的显微器械小梁镊和小梁剪，以更精细地夹持和切除泪点的增殖部分。②切除细节有所不同。纳入本研究的泪点均为0级和1级，属较复杂的泪点狭窄，根据解剖定位后，采用环形切开泪点，剪除覆盖泪点表面的增殖纤维膜或瘢痕组织，使重建后泪点形状恢复至正常形状圆形或类圆形，更符合其解剖特点，且不伤及泪点外围的Riolan肌和Horner肌，手术切缘不需要缝合，最大可能保存泪点的虹吸功能。而传统的一至四剪式泪点成形术[3-6]和用小梁咬切器行泪点咬切成形术[7]，其手术切开均涉及泪小管垂直部、水平部以及泪小管壶腹，均使泪点失去圆形结构，破坏了泪点的虹吸功能，影响泪液引流。③泪点成形后置管，为泪点创面上皮的愈合起到很好的支撑和塑形作用，硅胶管两端留置在鼻腔内，伴随眨眼和呼吸运动，可带动硅胶管在泪点处轻微活动，眼泪及空气可由管壁与泪点间隙进入泪道排出，减少硅胶管对泪点的刺激。

目前对泪道置管的留置时间，尚无统一标准。组织损伤后的愈合是一个复杂但有序的生物学过程，涉及各种组织的再生、肉芽组织增生和瘢痕形成。一般成熟期的修复大约从受伤后的3 d至3周开始，持续时间可达1 a或更长，修复时间取决于伤口的类型[12]。正常泪点和泪小管周围含有丰富的弹性纤维和胶原纤维组织，损伤后容易结疤引起阻塞[13]。张敬先等[14]认为，泪道引流管留置时间一般在2周至6个月为宜，具有取管指征即可取出，不局限引流管在泪道中的留置时间。本研究发现，术后1个月时，泪点切缘的上皮已修复完整，术后3个月取管，患者对置管耐受良好，取管后泪点形态稳定，该尝试为临床工作提供了参考。

治疗泪点狭窄的类似报道较多，但因接受不同手术方式的患者数量有限，故多以病例序列的方式报道。本研究31例(38眼)虽取得较高的成功率，但也存在局限性：①研究纳入患眼较少，需更大样本量来进一步检验手术的有效性。②对泪点狭窄手术成功率缺乏统一评价标准，本研究的评价指标泪点大小、溢泪分级、解剖和功能成功率等均参照文献，目前尚无共识，类似的文献结果可能因参照标准的不同而存在差异。

综上，泪点环形切开重建术治疗复杂的泪点狭窄，在解剖学和功能上治疗有效。在高倍手术显微镜下应用显微器械精细操作，环形切除狭窄泪点的增殖纤维膜，使重建后的泪点保持正常的圆形解剖形态。这种泪点环形切开重建不同于传统的泪点剪式切开术式，手术难度小易操作，有临床参考意义，为泪点狭窄提供一种新的治疗理念。