仇爱珍，李新剑，董建安，杨忠秀，李理，李之林，王冀平，袁焕侠，金鑫

·康复研究·

经颅磁刺激神经调控治疗在肌张力低下型脑性瘫痪患儿康复中的应用研究

仇爱珍，李新剑，董建安，杨忠秀，李理，李之林，王冀平，袁焕侠，金鑫

目的探讨经颅磁刺激神经调控治疗在肌张力低下型脑性瘫痪患儿康复中的作用。方法选取2014年6月—2015年3月徐州市儿童医院收治的肌张力低下型脑性瘫痪患儿57例为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组27例和对照组30例。治疗组采用传统康复治疗+经颅磁刺激神经调控治疗，对照组采用传统康复治疗。比较两组患儿康复治疗前后Gesell发育诊断量表发育商和关节活动度。结果康复治疗前，治疗组患儿股角大于对照组(P＜0．05);两组患儿动作能发育商、应物能发育商、言语能发育商、应人能发育商、腘窝角、足背屈角比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。康复治疗1个月后，治疗组患儿动作能发育商大于对照组，腘窝角和股角小于对照组(P＜0．05);两组患儿应物能发育商、言语能发育商、应人能发育商、足背屈角比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。康复治疗2个月后，治疗组患儿动作能发育商大于对照组，言语能发育商、腘窝角和股角小于对照组(P＜0．05);两组患儿应物能发育商、应人能发育商、足背屈角比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗组患儿康复治疗3个月后言语能发育商、应人能发育商较康复治疗2个月后升高(P＜0．05)。结论经颅磁刺激神经调控治疗在肌张力低下型脑性瘫痪患儿的康复治疗中起到一定的作用，这种康复作用在经颅磁刺激神经调控治疗2个月时最明显。

脑性瘫痪;经颅磁刺激;肌张力过低;康复

仇爱珍，李新剑，董建安，等．经颅磁刺激神经调控治疗在肌张力低下型脑性瘫痪患儿康复中的应用研究［J］．中国全科医学，2015，18(36):4510－4513．［www．chinagp．net］

Qiu AZ，Li XJ，Dong JA，et al．Applied research of transcranialmagnetic stimulation(rTMS)in the rehabilitation of children with hypotonia and cerebral palsy［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4510－4513．

在康复科临床工作中，经常遇到肌张力低下型脑性瘫痪患儿，采用传统的康复治疗措施，不仅康复治疗过程难度大，而且康复效果也不明显，严重阻碍了患儿的运动功能，影响患儿的身心健康，各个康复机构均在努力寻求更好的康复治疗措施。经颅磁刺激神经调控治疗为肌张力低下型脑性瘫痪患儿提供了一种全新的康复治疗措施。1985年Barker首次发表了经颅磁刺激神经调控治疗的论文报道，1992年出现了第一台重复频率磁刺激器，磁刺激是利用时变电流流入线圈，产生时变磁场，在组织内感应出电流，使某些可兴奋组织产生兴奋的无创性诊断和治疗技术［1］。经颅磁刺激神经调控治疗的刺激部位在大脑中枢中央前回运动区［2］，但文献报道可引起癫痫等不良反应［3］，同时在年龄小的脑性瘫痪患儿(尤其在2～3岁以下的患儿)很难检测到磁刺激后的运动诱发电位［4］。本研究釆用经颅磁刺激神经调控治疗，磁刺激第4、5腰椎间隙治疗肌张力低下型脑性瘫痪患儿，取得了较好的疗效，现总结如下。

1资料与方法

1．1纳入与排除标准纳入标准:(1)确诊为脑性瘫痪(肌张力低下型);(2)年龄≥6个月;(3)家长自愿参加康复治疗，签署知情同意书。排除标准:(1)有癫痫发作病史或脑电图存在癫痫波的患儿;(2)颅内压增高的患儿;(3)体内有金属植入的患儿。

1．2临床资料选取2014年6月—2015年3月徐州市儿童医院收治的肌张力低下型脑性瘫痪患儿57例为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组27例〔其中男17例，女10例;年龄6～23个月，平均年龄(14．5±4．0)个月〕和对照组30例〔其中男21例，女9例;年龄7～29个月，平均年龄(15．1±5．3)个月〕。两组患儿性别、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=0．317，P=0．574;t=0．478，P=0．634)。本研究经徐州市儿童医院伦理委员会审批通过。

1．3康复治疗方法

1．3．1经颅磁刺激神经调控治疗方法治疗组采用传统康复治疗+经颅磁刺激神经调控治疗，经颅磁刺激神经调控治疗方法:治疗时患儿取俯卧位，磁刺激定位于第4、5腰椎间隙，使用英国Magstim公司生产的RAPID2型经颅磁刺激神经调控治疗仪，磁刺激线圈为直径70 mm双线圈，最大磁场强度0．8 T。以引起最小神经动作电位的磁输出量的90%为磁刺激治疗量。选取rTMS治疗模式，频率30 Hz，刺激时间0．2 s，等待14．8 s，设定脉冲串重复个数80次。周一至周五每天刺激1次，20 min/次，刺激10次后，间隔2周，再刺激，循环进行，间隔期间仍进行传统康复治疗。27例患儿坚持经颅磁刺激神经调控治疗2个月，其中12例坚持经颅磁刺激神经调控治疗3个月。

1．3．2传统康复治疗方法对照组采用传统康复治疗方法，包括物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、语言训练(ST)、按摩、针灸、理疗，每一项康复治疗1次/d，PT、OT 30 min/次，ST 50 min/次，按摩15 min/次，理疗20 min/次，除周日外每天坚持传统康复治疗。30例患儿坚持传统康复治疗2个月。

1．4评估方法采用Gesell发育诊断量表评估发育商［5］，Gesell发育诊断量表包括4个维度，即:动作能发育商、应物能发育商、言语能发育商和应人能发育商;关节活动度评估测量两侧腘窝角(取平均数)、股角和两侧足背屈角(取平均数)。分别于康复治疗前、康复治疗1、2个月后进行评估。治疗组12例患儿康复治疗3个月后再评估1次。

1．5统计学方法采用SPSS 13．0统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验，康复治疗3个月后与康复治疗2个月后观察指标比较采用配对t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1康复治疗前两组患儿发育商和关节活动度比较康复治疗前，治疗组患儿股角大于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);两组患儿动作能发育商、应物能发育商、言语能发育商、应人能发育商、腘窝角、足背屈角比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表1)。

2．2康复治疗1个月后两组患儿发育商和关节活动度比较康复治疗1个月后，治疗组患儿动作能发育商大于对照组，腘窝角和股角小于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);两组患儿应物能发育商、言语能发育商、应人能发育商、足背屈角比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表2)。

2．3康复治疗2个月后两组患儿发育商和关节活动度比较康复治疗2个月后，治疗组患儿动作能发育商大于对照组，言语能发育商、腘窝角和股角小于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);两组患儿应物能发育商、应人能发育商、足背屈角比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表3)。

2．4治疗组患儿康复治疗3个月后与康复治疗2个月后发育商和关节活动度比较治疗组患儿康复治疗3个月后言语能发育商、应人能发育商较康复治疗2个月后升高，差异有统计学意义(P＜0．05，见表4)。

表1康复治疗前两组患儿发育商和关节活动度比较(x±s)Table 1 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups before rehabilitation treatment

表2康复治疗1个月后两组患儿发育商和关节活动度比较(x±s)Table 2 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups after one－month rehabilitation treatment

表3康复治疗2个月后两组患儿发育商和关节活动度比较(x±s)Table 3 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups after two－month rehabilitation treatment

表4治疗组患儿康复治疗3个月后与康复治疗2个月后发育商和关节活动度比较(x±s，n=12)Table 4 Comparison of development quotient and jointmotion degree of treatment group between after two－month and three－month rehabilitation treatment

3讨论

小儿脑性瘫痪是以中枢性运动功能障碍和姿势异常为表现的疾病，临床上按运动障碍模式一般分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型、肌张力低下型、强直型、混合型脑性瘫痪［6］。在康复治疗过程中，尤其是肌张力低下型脑性瘫痪，因其缺乏抗重力伸展能力，患儿肌肉处于低紧张状态，给康复治疗带来极大的困难，如果通过一种刺激，使肌肉暂时改善紧张状态，之后再通过积极的康复治疗，能取得很好的疗效。经颅磁刺激神经调控治疗是一种可以对大脑皮质、脊髓神经根及周围神经进行无创电磁刺激的技术，可以通过改变神经元兴奋性进而调节大脑皮质各区域的功能［7］。经颅磁刺激神经调控治疗主要刺激大脑皮质的相对应区，调控神经功能，重复经颅磁刺激神经调控治疗技术是在磁场的作用下，影响被磁刺激部位神经元的电活动和局部功能的一种生物学技术［8－9］，通过调节频率、强度、刺激间歇和刺激时间，可对中枢神经系统的功能产生不同影响。磁刺激所产生的运动诱发电位，促通皮质脊髓束传导通路［10］。在经颅磁刺激神经调控治疗前，要先测量运动诱发电位，而2～3岁以内的患儿很难测出运动诱发电位，且有文献报道可产生癫痫等不良反应［3］。在实际工作中，改变磁刺激部位，磁刺激第4～5腰椎间隙时，可以记录到下肢神经动作诱发电位，第4腰椎至第3骶椎之间脊髓发出神经逐渐汇合成坐骨神经，支配双下肢。可以增强局部肌肉的收缩力，防止局部肌肉萎缩，暂时改善局部肌肉的紧张状态［11－13］，为康复治疗师提供良好的康复治疗状态。

本研究结果显示，传统康复治疗配合经颅磁刺激神经调控治疗比单纯传统康复治疗1、2个月后的疗效好，在动作能发育商、腘窝角、股角方面有显著改善，说明经颅磁刺激神经调控治疗在肌张力低下型脑性瘫痪患儿康复治疗中起到积极作用。康复治疗2个月后治疗组的言语能发育商落后于对照组，可能是由于在康复治疗过程中过度训练运动功能，而忽略了言语的训练。这种改善见效快，但是患儿的功能是否能持续保持，继续传统康复治疗配合经颅磁刺激神经调控治疗，治疗组患儿康复治疗3个月后言语能发育商、应人能发育商较康复治疗2个月后升高，但是其他项目无改善，这可能与年龄发育密切相关。说明持续采用经颅磁刺激神经调控治疗，不能继续显著增加疗效。经颅磁刺激神经调控治疗改善肌张力低下型脑性瘫痪患儿康复的疗效，只在早期即1～2个月时效果明显。

对于肌张力低下型脑性瘫痪患儿，传统康复治疗配合经颅磁刺激神经调控治疗的康复疗效比单纯传统康复治疗快，可缩短康复时间，尽快恢复功能。无论是采用传统康复治疗还是传统康复治疗配合经颅磁刺激神经调控治疗，均无法在短时间内得到康复，传统康复治疗配合经颅磁刺激神经调控治疗也需要1～2个月的时间，且仅动作能发育商及腘窝角、股角有一定改善，治疗3个月后患儿功能的改善幅度下降，最后均未能恢复到正常水平，仍需继续康复治疗。

再继续康复治疗，患儿的功能是否还能持续改善，资料仍在继续收集中，经颅磁刺激神经调控治疗时，短时间内获得提高肌力和肌张力的效果，经颅磁刺激神经调控治疗在肌张力低下型脑性瘫痪患儿康复治疗中起到一定的作用，但是要考虑到患儿的家庭经济负担，也就是经济支出和疗效的关系，值得进一步探讨。

［1］郭铁成．经颅磁刺激:前景与挑战［J］．中国康复，2015，30 (3):163．

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［5］王诗忠，张泓．康复评定学［M］．北京:人民卫生出版社，2012:425－433．

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［13］Sugawara K，Tanabe S，Higashi T，et al．Temporal facilitation prior to voluntary muscle relaxation［J］．Int J Neurosci，2009，119 (3):442－452．

(本文编辑:陈素芳)

·世界全科医学工作瞭望·

标准·方案·指南——美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD) 2015年2型糖尿病管理指南

随着降糖药物种类越来越多，临床医生在药物的选择和使用方面存在着诸多问题。为此，美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)再次召集专家进行讨论，更新了2012年发布的降糖策略推荐意见。

血糖目标

1血糖控制是2型糖尿病管理的重中之重，但其应与其他降低心血管风险的方案同时进行，包括戒烟等健康生活方式、血压控制、血脂管理及某些情况下抗血小板治疗等个体化治疗。

2糖化血红蛋白(HbA1c)一般目标为7．0%，但应根据患者情况进行个体化处理。应采取更严格控糖目标的一些情况:低血糖及其他药物不良反应风险较低、病程短、预期寿命长、无严重共患疾病、无血管并发症、治疗态度积极及医疗资源充分等。反之，建议采取较宽松的控糖目标。药物选择

1钠－葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂此次立场声明中药物选择部分与2012年版的最大不同就是SGLT2抑制剂的引入。

这类药物可使HbA1c降低0．5%～1．0%。与大多数标准口服降糖药物相比，SGLT2抑制剂也表现出相似的降糖作用。值得一提的是，SGLT2抑制剂的降糖作用不依赖胰岛素，因此这类药物可应用于2型糖尿病的任何阶段，甚至在胰岛素分泌功能已经严重衰退后。此外，SGLT2抑制剂的益处还包括适度的减重及稳定的降血压作用。

2噻唑烷二酮类(TZDs)之前一直认为TZDs尤其是吡格列酮与膀胱癌的发生有关，欣喜的是，越来越多新证据减少了这种担忧。但这类药物易致体质量增加和周围性水肿，并有增加心力衰竭发生率、骨折发生的风险。

3二肽基肽酶4(DPP－4)抑制剂一项大型研究表明，沙格列汀治疗组患者因心力衰竭住院的比例更高。多项其他研究正在进行中，在研究结果出炉前，这类药物至少应在心力衰竭患者中谨慎使用。

(来源:丁香园)

App lied Research of Transcranial M agnetic Stimulation(rTMS)in the Rehabilitation of Children W ith Hypotonia and Cerebral Palsy

QIU Ai－zhen，LI Xin－jian，DONG Jian－an，et al．Department of Rehabilitation Medicine，Xuzhou Children's Hospital，Xuzhou 221000，China

ObjectiveTo investigate the effect of the nerve regulation therapy by transcranialmagnetic stimulation on the rehabilitation of children with hypotonia and cerebral palsy．M ethods Enrolled 57 children with hypotonia and cerebral palsy who were admitted into Xuzhou Children's Hospital from June 2014 to March 2015．Using convenience number tablemethod，the subjects were divided into treatment group(n=27)and control group(n=30)．Treatment group was administrated with traditional rehabilitation treatment+nerve regulation therapy by transcranial magnetic stimulation，and control group was administrated with conventional rehabilitation therapy．The two groups were compared in the development quotient of Gesell development diagnosis scale and joint movement degree before and after treatment．Results Before rehabilitation therapy，treatment group has bigger patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in popliteal fossa angle，foot dorsiflexion angle and the development quotients ofmotor ability，adaptability to objects，adaptability to people and speech ability(P＞0．05)．One month after rehabilitation therapy，treatment group has higher development quotient ofmotor ability and smaller popliteal fossa angle and patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in the development quotients of adaptability to objects，speech ability and adaptability to people and foot dorsiflexion angle(P＞0．05)．After two－month rehabilitation therapy，treatment group was higher in the developmentquotient ofmotor ability and was lower in the development quotient of speech ability，patellofemoral angle and patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in the development quotients of adaptability to objectsand adaptability to people and foot dorsiflexion angle(P＞0．05)．After three－month rehabilitation therapy，treatment group saw increase in the development quotients of speech ability and adaptability to people than those after two－month rehabilitation therapy(P＜0．05)．Conclusion Nerve regulation therapy by transcranialmagnetic stimulation has efficacy to some extent in the rehabilitation therapy of children with hypotonia and cerebral palsy，and it ismost effective after two－month treatment．

Cerebral palsy;Transcranialmagnetic stimulation;Muscle hypotonia;Rehabilitation

R 742．3

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．023

2015－06－12;

2015－11－03)

徐州市科技局课题(XM13B064)

221000江苏省徐州市儿童医院康复科(仇爱珍，李新剑，杨忠秀，李之林，王冀平，袁焕侠，金鑫);徐州市鼓楼区康复医院(董建安);江苏省盐城卫生职业技术学院(李理)

李之林，221000江苏省徐州市儿童医院康复科;E－mail:lizhilin6608@163．com