晁献召

·临床研究·

替罗非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入术中的应用效果

晁献召

目的 探讨替罗非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入术中的应用效果。方法 选取2013年1月—2014年2月襄城县人民医院收治的急性ST段抬高心肌梗死患者100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。两组患者术前均采用常规药物治疗，观察组患者在此基础上加用替罗非班治疗，比较两组患者心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、心肌灌注分级(TMPG)，梗死相关血管(IRA)自溶、ST段回落>50%、术中无复流发生率，穿刺点出血、非致死性心肌梗死和心源性死亡等心血管不良事件发生率。结果 观察组患者TIMI血流分级、TMPG均优于对照组(u=-2.113、-2.426，P=0.034、0.015)，IRA自溶、ST段回落>50%发生率均高于对照组，术中无复流、心血管不良事件发生率均低于对照组(P<0.05)。结论 急诊介入术中应用替罗非班可有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌血液灌注，有效促进微循环恢复，改善患者预后，减少心血管不良事件的发生。

替罗非班；心肌梗死；介入手术；应用价值

急性ST段抬高心肌梗死为临床常见严重心血管疾病之一，心肌梗死后恢复心肌血液灌注对挽救心肌、减少心肌梗死等不良事件的发生及保存心室有效收缩具有重要意义[1]。目前临床上多采用急诊介入术治疗急性ST段抬高心肌梗死[2]，但合并血栓患者在治疗过程中会导致血栓脱落，造成远端微循环二次栓塞或在治疗后出血无复流现象[3]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可拮抗血小板聚集，对减少急诊介入术中再次栓塞的发生有明显作用，并可提高再灌注效果及心肌梗死治疗效果[4]。本研究旨在探讨替罗非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2014年2月襄城县人民医院收治的急性ST段抬高心肌梗死患者100例。纳入标准：患者入院后根据病史、临床表现并结合相关实验室检查明确诊断为急性ST段抬高心肌梗死。排除标准：(1)有明显出血倾向，对肝素或替罗非班过敏患者；(2)近3个月内使用过血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂患者；(3)合并肝、肺、肾功能障碍患者；(4)心功能Ⅲ～Ⅳ级，伴有心源性休克患者；(5)有近期大手术史、脑血管意外及内外伤患者；(6)中、重度贫血患者。采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，各50例。观察组中男29例，女21例；年龄59～78岁，平均年龄(67.4±4.6)岁；合并高血压35例，糖尿病21例，高脂血症23例；吸烟27例；有心肌梗死病史者4例。对照组中男28例，女22例；年龄59～79岁，平均年龄(67.5±4.7)岁；合并高血压36例，糖尿病22例，高脂血症23例；吸烟26例；有心肌梗死病史者6例。两组患者的性别、年龄、合并症、吸烟率、既往史间具有均衡性。所有患者或其家属在知情同意下签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.2 方法 所有患者在急诊介入术前采用常规药物治疗，包括口服阿司匹林300 mg(拜耳医药保健有限公司生产，批号：121618)、口服硫酸氢氯吡格雷300 mg(赛诺菲安万特制药有限公司生产，批号：2670)、动脉鞘内注射肝素8 000 U(江苏万邦生化医药股份有限公司生产，批号：100612-B)；术后口服阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服硫酸氢氯吡格雷75 mg/次，1 次/d，皮下注射低分子肝素6 000 U，1次/12 h。观察组患者在急诊介入术前加用盐酸替罗非班(武汉远大制药集团有限公司生产，批号：100502)，于冠状动脉造影前给药，10 μg/kg静脉滴注完成后0.15 μg·kg-1·min-1持续泵注36 h。

1.3 观察指标 (1)心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级，0级：造影剂未通过，无灌注；1级：病变处少量造影剂通过，远端血管未见造影剂；2级：远端血管可见造影剂，但流速较慢，排空延缓，部分灌注；3级：远端血管见造影剂快速充盈，流速正常，排空正常，完全灌注[5]。(2)心肌灌注分级(TMPG)，0级：心肌组织血管区未见造影剂；1级：心肌组织血管区见造影剂流动缓慢，微血管处不能排空；2级：心肌组织血管区微血管内可见造影剂进出延缓；3级：心肌组织血管区微血管内造影剂出入正常[6]。(3)梗死相关血管(IRA)自溶、ST段回落>50%、术中无复流发生率。(4)穿刺点出血、非致死性心肌梗死和心源性死亡等心血管不良事件发生率。

2 结果

2.1 两组患者TIMI血流分级比较 观察组患者TIMI血流分级优于对照组，差异有统计学意义(u=-2.113，P=0.034，见表1)。

表1 两组患者TIMI血流分级比较(例)

2.2 两组患者TMPG比较 观察组患者TMPG优于对照组，差异有统计学意义(u=-2.426，P=0.015，见表2)。

表2 两组患者TMPG比较(例)

2.3 两组患者IRA自溶、ST段回落>50%、术中无复流发生率比较 观察组患者IRA自溶、ST段回落>50%发生率高于对照组，术中无复流发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者IRA自溶、ST段回落>50%、术中无复流发生率比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the incidence of IRA autolysis,over 50% fall back of ST segment,no-reflow phenomenon during surgery between the two groups

组别例数IRA自溶ST段回落>50%术中无复流对照组5023(46.0)33(66.0)6(12.0)观察组5036(72.0)47(94.0)1(2.0)χ2值6.98612.2503.840P值0.0080.0010.049

注：IRA=梗死相关血管

2.4 两组患者心血管不良事件发生率比较 观察组患者心血管不良事件发生率为4.0%，高于对照组的16.0%，差异有统计学意义(χ2=4.000，P=0.045，见表4)。

表4 两组患者心血管不良事件发生率比较〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events between the two groups

组别例数穿刺点出血非致死性心肌梗死心源性死亡对照组505(10.0)2(4.0)1(2.0)观察组501(2.0)1(2.0)0

3 讨论

急性心肌梗死的主要发生机制为：冠状动脉不稳定斑块脱落、破裂、出血而导致血小板聚集、黏附及血栓形成，进而导致冠状动脉闭塞，心肌组织严重缺血，严重时可诱发心源性猝死[7]。急诊介入术可及时开通急性心肌梗死患者闭塞血管，有效恢复心肌灌注，具有明显的心肌保护作用[8]。理想的心肌灌注不仅在于恢复冠状动脉血流，更在于开通心肌微循环，恢复心肌组织灌注，这对恢复心脏功能恢复和改善患者预后具有重要意义[9]。研究表明，部分急性心肌梗死患者在梗死血管恢复正常通畅后，梗死区心肌组织仍可存在微循环障碍，部分心肌组织仍处于缺血状态[10]。抗血小板聚集治疗为治疗急性心肌梗死的重要部分，临床常采用阿司匹林和氯吡格雷，但易引发出血，出血风险较高，特别是老年患者，易危及患者生命安全[11]。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂为临床上公认的最强抗血小板聚集药物，其主要阻断血小板聚集的最终环节，即血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合[12]。血小板被激活后而发生聚集的最终环节为纤维蛋白原与血小板暴露的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，相互连接而成聚集体[13]。替罗非班为唯一的运用于临床上的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在急诊介入术前运用替罗非班可预防微循环阻塞，对恢复并维持冠状动脉血流灌注有良好效果，且有助于维持远端血管和微循环畅通，这对彻底恢复血液灌注、改善心肌缺血具有重要意义。替罗非班的药理作用机制不同于阿昔单抗，其为非肽类短效选择性抑制剂，具有可逆性，用药5 min即可抑制约96%的血小板聚集，t1/2为2 h，停止使用药物后2～4 h血小板正常聚集功能可恢复，这对防止用药后出血的发生具有重要意义[14]。

本研究结果显示，观察组患者术后TIMI血流分级和TMPG均优于对照组，IRA自溶、ST段回落>50%发生率均高于对照组，术中无复流发生率低于对照组，说明替罗非班可有效减轻急性心肌梗死患者冠状动脉阻塞程度及微循环，提高再灌注效果，减轻心肌缺血，有利于促进患者康复。有学者研究指出，替罗非班可减少急诊介入术后不良心血管事件的发生，这与术中及术后及时改善血液再灌注、减少血栓形成风险等有关[15]。本研究结果还显示，观察组患者穿刺点出血、非致死性心肌梗死、心源性死亡等心血管不良事件发生率明显低于对照组，与文献报道一致。

综上所述，替罗非班应用于急诊介入术可有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌血液灌注，有效促进微循环恢复，改善患者预后，减少心血管不良事件的发生，值得推广应用。

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(本文编辑：崔沙沙)

461700河南省许昌市襄城县人民医院心血管内二科

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