黄 娴，朱 祥，成苏杭，郝春艳，李永库，倪殿涛

·诊治分析·

216例社区获得性肺炎并发肝损伤患者的临床特征、诊断及治疗分析

黄 娴，朱 祥，成苏杭，郝春艳，李永库，倪殿涛

目的 分析216例社区获得性肺炎(CAP)并发肝损伤患者的临床特征、诊断及治疗情况。方法 选择2012—2014年在上海交通大学医学院附属苏州九龙医院呼吸内科住院治疗的CAP患者2 104例，其中216例(10.3%)合并肝损伤，回顾性分析其临床资料。结果 (1)临床症状和体征：发热192例(88.9%)，阵发性咳嗽182例(84.3%)，出现肺外表现107例(49.5%)。(2)实验室检查：C反应蛋白(CRP)升高者201例(93.1%)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高≤1倍参考值上限者123例(56.9%)、升高≤2倍参考值上限者61例(28.3%)、升高>2倍参考值上限者32例(14.8%)；病原体以非典型病原体为主，尤其是肺炎支原体，占39.8%，细菌性感染相对较少，仅34例(15.7%)。(3)影像学检查：CT检查示病变为单侧者147例(68.1%)。(4)临床疗效：216例患者给予头孢呋辛/头孢曲松联合氟喹诺酮类药物抗感染及保肝治疗，153例(70.8%)患者72 h内体温恢复正常和/或咳嗽、咳痰症状减轻。结论 CAP并发肝损伤的主要临床症状和体征为发热、阵发性咳嗽，大多数患者会出现CRP、ALT和/或AST升高，病原体以非典型病原体为主，尤其是肺炎支原体，CT检查示病变多为单侧，经抗生素治疗患者临床疗效较好。

社区获得性肺炎；肝损伤；诊断；治疗结果

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是呼吸科常见疾病，其发病率为每年5～11例次/1 000人，占下呼吸道感染的5%～12%。CAP的临床表现以发热和呼吸道症状为主，部分患者可合并其他系统表现。本研究选择2 104例CAP患者作为研究对象，旨在分析CAP并发肝损伤患者的临床特征、诊断及治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012—2014年在上海交通大学医学院附属苏州九龙医院呼吸内科住院治疗的CAP患者2 104例，其中216例(10.3%)合并肝损伤，男140例，女76例，男∶女=1.84∶1；年龄16～82岁，平均年龄37.4岁。入院后发现肝功能异常者肝脏彩超(-)、病毒性肝炎(甲、乙、丙、戊)系列(-)、自身免疫性肝炎抗体(-)。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，并记录患者的临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果及临床疗效。

2 结果

2.1 临床症状和体征 (1)发热192例(88.9%)，热型不定。其中37.5～38.0 ℃者31例(14.4%)，38.1～39.0 ℃者69例(31.9%)，39.1～41.0 ℃者84例(38.9%)，>41 ℃者8例(3.7%)。(2)阵发性咳嗽182例(84.3%)，其中94例(43.5%)为刺激性干咳，基本无痰，55例(25.5%)咳少量白色黏液痰，67例(31.0%)咳黄脓痰，12例(5.5%)痰中带血。(3)胸痛21例(9.7%)。(4)出现肺外表现107例(49.5%)，其中消化系统表现64例(29.6%)，主要为食欲不振、恶心、呕吐，腹痛、腹泻；心血管系统表现22例(10.2%)，主要为心悸、胸闷；中枢神经系统表现9例(4.2%)，主要为头痛、头晕、嗜睡；皮疹5例(2.3%)。

2.2 实验室检查 (1)血常规：白细胞计数(WBC)<4.0×109/L者20例(9.3%)、(4.0～10.0)×109/L者149例(67.0%)、>10.0×109/L者47例(21.7%)；血小板计数减少者12例(5.6%)。(2)C反应蛋白(CRP)升高者201例(93.1%)。(3)肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高≤1倍参考值上限者123例(56.9%)、升高≤2倍参考值上限者61例(28.3%)、升高>2倍参考值上限者32例(14.8%)；总胆红素升高≤参考值上限1倍者42例(19.4%)，以非结合胆红素升高为主；(4)心肌酶谱：肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)轻度升高者18例(8.3%)，但心电图基本正常。(5)病原体检查：①痰+血培养[1]：细菌性感染34例(15.7%)，其中肺炎克雷伯杆菌15例(6.9%)、流感嗜血杆菌7例(3.2%)、表皮葡萄球菌5例(2.3%)、肺炎链球菌5例(2.3%)、金黄色葡萄球菌2例(0.9%)；②呼吸道感染病原体IgM九联检测：肺炎支原体阳性86例(39.8%)，嗜肺军团菌阳性23例(10.6%)，肺炎衣原体10例(4.6%)，副流感病毒5例(2.3%)，呼吸道合胞病毒1例(0.4%)，病原体不明确76例(35.2%)。

2.3 影像学检查 CT检查示病变为单侧者147例(68.1%)，其中单侧单叶者56例(25.9%)、单侧多叶者91例(42.2%)；病变为双侧者69例(31.9%)。CT检查结果可大体分为斑片浸润影102例(47.2%)、磨玻璃影53例(24.5%)、实变影44例(20.4%)、结节球形影17例(7.9%)；其中合并胸腔积液42例(19.4%)。

2.4 临床疗效 216例患者给予头孢呋辛/头孢曲松联合氟喹诺酮类药物抗感染治疗，还原性谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝治疗，补充维生素，153例(70.8%)患者经治疗72 h内体温恢复正常和/或咳嗽、咳痰症状减轻；63例(29.2%)患者治疗近1周后体温和/或咳嗽症状明显改善。在退热1周后复查肝功能，138例(63.9%)患者ALT、AST、胆红素降至正常，50例(23.1%)患者ALT、AST、胆红素有不同程度下降；28例(13.0%)患者ALT、AST较治疗前升高。216例患者治疗10～21 d后复查血常规、CRP均正常，肺部浸润影较入院时完全或大部分吸收，但仍有15例(6.9%)患者出院时肝功能未完全恢复正常，随诊2～4周后才恢复正常。

3 讨论

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括感染了具有潜伏期的病原体在入院后发病的肺炎，其主要病原体为肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌等[2]。不同的致病微生物可导致患者出现不同的临床表现，亦可并发其他系统损害。本组216例CAP合并肝损伤患者主要以青壮年为主，主要临床表现为发热、咳嗽，部分非典型肺炎患者可出现食欲不振、腹痛腹泻、胸闷心悸、头痛、四肢肌肉关节疼痛等肺外表现。实验室检查结果显示，肝损伤主要以AST、ALT升高为主，多数患者升高幅度在参考值上限1倍以内；部分患者出现总胆红素升高，但以非结合胆红素升高为主，与普通药物性肝损伤、病毒性肝损伤不同。病原学检查结果显示，合并肝损伤的CAP患者病原体以肺炎支原体肺炎为主，占39.8%，与国内报道肺炎支原体肺炎易导致肝损伤相符[3]。细菌性CAP相对较少，仅34例(15.7%)。对于已存在肝损伤的CAP患者，为兼顾非典型病原体并减少肝脏的代谢负担，应选择二代、三代头孢菌素联合氟喹诺酮类药物进行抗感染治疗，并给予适当保肝治疗，绝大多数患者肝功能在体温正常1周后可以恢复正常[4-5]。

对于CAP并发肝损伤患者的治疗，原则上是根据肝功能减退时抗生素药动学和药物肝毒性等因素进行选择。(1)主要由肾脏排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类、多黏菌素、利奈唑胺等。(2)主要经肝脏、肾脏代谢的药物，严重肝损伤时需减量应用，如脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林，头孢菌素类中的头孢噻吩、头孢哌酮、头孢曲松等，氟喹诺酮类中的环丙沙星、氧氟沙星等，抗真菌药物伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净等。(3)主要由肝脏清除的无明显肝毒性的药物，肝功能减退时药物清除减慢或清除减少，对此类药物应谨慎使用或减量给药，如林可霉素、克林霉素、红霉素(不包括红霉素酯化物)，有条件者应监测血药浓度。

综上所述，CAP可引起肝损伤， CAP并发肝损伤的主要临床症状和体征为发热、阵发性咳嗽，大多数患者会出现CRP、ALT和/或AST升高，病原体以非典型病原体为主，尤其是肺炎支原体，CT检查示病变多为单侧，经抗生素治疗患者临床疗效较好。

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(本文编辑：谢武英)

Clinical Features，Diagnosis and Treatment of 216 Community Acquired Pneumonia Patients Complicated with Liver Injury

HUANGXian，ZHUXiang，CHENGSu-hang，etal.

DepartmentofPulmonaryMedicine，SuzhouJiulongHospitalAffiliatedtoMedicalCollege，ShanghaiJiaotongUniversity，Suzhou215028，China

Objective To analyze the clinical features，diagnosis and treatment of 216 community acquired pneumonia patients complicated with liver injury.Methods From 2012 to 2014，a total of 2 104 patients with community acquired pneumonia were enrolled，thereinto 216 cases occurred liver injury(accounted for 10.3%)，their clinical data was retrospectively analyzed.Results Clinical symptom and signs：192 cases occurred pyrexia(accounted for 88.9%)，182 cases occurred paroxysmal cough(accounted for 84.3%)，107 cases occurred extra-pulmonary manifestation(accounted for 49.5%).Laboratory examination：201 cases occurred elevated CRP(accounted for 93.1%)；123 cases occurred elevated ALT/AST≤1 times of URL(accounted for 56.9%)，61 cases occurred elevated ALT/AST≤2 times of URL(accounted for 28.3%)，32 cases occurred elevated ALT/AST>2 times of URL(accounted for 14.8%)；the pathogene were atypical，mainly were mycoplasma pneumoniae(accounted for 39.8%)，bacterial infections were relatively less(accounted for 15.7%).CT findings：147 cases occurred one-sided lesions.Clinical effect：all of the 216 patients were given cefuroxime/ ceftriaxone combined with fluoroquinolones to control infections，with liver protection therapy，153 patients′body temperature returned to normal，cough and expectoration relieved within 72 hours.Conclusion The main clinical symptom and signs of community acquired pneumonia patients complicated with liver injury include pyrexia and paroxysmal cough，most of them occur elevated CRP，ALT/AST，and the pathogene are atypical(mainly are mycoplasma pneumoniae)，CT finding usually show one-sided lesions，antibiotics are effective.

Community acquired pneumonia；Liver injury；Diagnosis；Treatment outcome

215028江苏省苏州市，上海交通大学医学院附属苏州九龙医院呼吸内科

黄娴，朱祥，成苏杭，等.216例社区获得性肺炎并发肝损伤患者临床特征、诊断及治疗分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(8)：98-100.[www.syxnf.net]

R 51

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.031

2015-04-06；

2015-07-14)

Huang X，Zhu X，Cheng SH，et al.Clinical features，diagnosis and treatment of 216 community acquired pneumonia patients complicated with liver injury[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：98-100.