田 丁，谢倩倩，韦小未，郭玲玉，张明亮，张俊峰

·诊治分析·

平板运动试验与冠状动脉CT血管成像在冠心病诊断中的应用价值

田 丁，谢倩倩，韦小未，郭玲玉，张明亮，张俊峰

目的 探讨平板运动试验(TET)与冠状动脉CT血管成像(CTA)在冠心病诊断中的应用价值。方法 选择2012年6月—2014年10月在上海交通大学医学院附属第三人民医院就诊的疑似冠心病患者619例，经冠状动脉造影(CAG)确诊为冠心病330例，非冠心病289例；其中448例患者行TET，171例患者行冠状动脉CTA。以CAG作为金标准，观察TET与CTA对冠心病的诊断效能，并分析冠心病患者冠状动脉病变支数、狭窄程度及病变位置对两者诊断结果的影响。结果 TET诊断冠心病的灵敏度为76.9%，特异度为42.7%，准确率为59.2%；CTA诊断冠心病的灵敏度为94.7%，特异度为66.7%，准确率为85.4%。TET对冠心病患者冠状动脉不同病变支数及病变位置(狭窄率>50%)的检出率比较，差异无统计学意义(χ2值分别为1.039、3.452，P>0.05)；TET对冠心病患者冠状动脉狭窄程度及病变位置(狭窄率>70%)的检出率比较，差异有统计学意义(χ2值分别为9.776、6.599，P<0.05)。冠状动脉CTA对冠状动脉不同病变支数、狭窄程度、病变位置(狭窄率>50%)的检出率比较，差异无统计学意义(χ2值分别为0.121、0.508、0.887，P>0.05)。结论 TET及冠状动脉CTA对冠心病均具有一定的诊断价值，但TET更安全、无创，冠状动脉CTA的诊断效能更高，临床上应根据患者情况进行选择。

冠心病；平板运动试验；CT血管成像；诊断

冠心病的临床表现多种多样[1]，临床上以心绞痛最常见。严重的冠状动脉病变若得不到及时治疗可导致急性不良心血管事件甚至猝死。近年来，我国冠心病发病率逐年上升，并呈年轻化、复杂化趋势[2]，严重威胁患者的生命健康和生活质量。临床上，提倡对冠心病进行及早诊断并及时治疗，但相当多的患者症状隐匿或不典型，易导致漏诊或误诊。目前，冠状动脉造影(CAG)是诊断冠心病的“金标准”，但其存在有创、费用高、设备要求高、不利于门诊和基层医院开展等特点[3]，因而推广无创、准确、有效的冠心病筛查手段对及早诊断冠心病具有重要意义。本研究旨在探讨平板运动试验(TET)、冠状动脉CT血管成像(CTA)在冠心病诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月—2014年10月在上海交通大学医学院附属第三人民医院就诊的疑似冠心病患者619例，经CAG确诊为冠心病330例，非冠心病289例；其中448例患者行TET，171例患者行冠状动脉CTA。

1.2 诊断方法 CAG：由我院心导管室医生行CAG检查，采用Judkins方法穿刺桡动脉或股动脉将造影导管经主动脉送至左右冠状动脉口，经造影导管推入造影剂后行多体位投照，并完成选择性CAG。TET：采用GE(美国)CASE平板运动检测系统进行检查，记录患者运动前血压及静态心电图，并与运动中、运动后进行比较，采用Bruce法于运动中、运动后持续监测12导联心电图及血压。冠状动脉CTA：采用GE(美国)Bright Speed 64排螺旋CT进行检查，检查前测定患者心率，心率>80次/min者需口服倍他乐克，待患者心率下降后入室检查。

1.3 诊断标准 CAG诊断标准：主要冠状动脉及大分支管腔狭窄≥50%为冠心病，由两名以上专科医师判定狭窄程度。TET诊断标准(含可疑)[4]：患者在运动中或运动后出现典型心绞痛体征，心电图监测可见ST段弓背型抬高>0.2 mV，运动中或运动后出现明显的各种恶性心律失常，心电图可见明显的ST段下降<0.1 mV并持续2 min以上，还可见明显U波倒置；患者运动试验结束时出现ST段上斜型下降，运动后出现ST段水平型下移>0.5 mV，并持续1 min以上；收缩压下降>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。冠状动脉CTA诊断标准：按照左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)4节段血管进行分析，冠状动脉狭窄程度按照美国心脏协会(AHA) 的分类方法进行判定：正常血管；轻度狭窄：狭窄率<50%；中度狭窄：狭窄率为50%～74%；重度狭窄：狭窄率≥75%或闭塞病变(狭窄率为100%)，中度狭窄及以上者为冠心病阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TET与冠状动脉CTA对冠心病的诊断结果 TET诊断冠心病的灵敏度为76.9%，特异度为42.7%，准确率为59.2%；冠状动脉CTA诊断冠心病的灵敏度为94.7%，特异度为66.7%，准确率为85.4%，见表1、2。

表1 TET对冠心病的诊断结果(例)

注：TET=平板运动试验；CAG=冠状动脉造影

表2 冠状动脉CTA对冠心病的诊断结果(例)

注：CTA=CT血管成像

2.2 TET与冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同病变支数的检出率比较 TET对冠心病患者冠状动脉不同病变支数的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=1.039，P=0.308)；冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同病变支数的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.121，P=0.728，见表3)。

表3 TET与冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同病变支数的检出率

Table 3 The detectable rate of TET and coronary CTA in coronary heart disease patients with different stenosed coronary artery numbers

病变支数TET例数阳性阴性检出率(%)冠状动脉CTA例数阳性阴性检出率(%)单支病变86632373.23129293.5多支病变1301032779.28379495.0

2.3 TET与冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同狭窄程度的检出率比较 TET对冠心病患者冠状动脉不同狭窄程度的检出率比较，差异有统计学意义(χ2=9.776，P=0.007)；冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同狭窄程度的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.508，P=0.776，见表4)。

表4 TET与冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同狭窄程度的检出率

Table 4 The detectable rate of TET and coronary CTA in coronary heart disease patients with different coronary artery stenosis severities

冠状动脉狭窄率(至少1支)TET例数阳性阴性检出率(%)冠状动脉CTA例数阳性阴性检出率(%)50%～74%119823768.95653394.675%～90%74631185.1a3130196.7>90%2321291.3b2725292.6

注：与50%～74%比较，aP<0.05；与75%～90%比较，bP<0.05

2.4 TET与冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同病变位置(狭窄率>50%)的检出率比较 TET对冠心病患者冠状动脉不同病变位置(狭窄率>50%)的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=3.452，P=0.178)；冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同病变位置(狭窄率>50%)的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.887，P=0.642，见表5)。

表5 TET与冠状动脉CTA对冠心病患者冠状动脉不同病变位置(狭窄率>50%)的检出率比较

Table 5 The detectable rate of TET and coronary artery CTA in coronary heart disease patients with different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 50%)

病变位置TET例数阳性阴性检出率(%)冠状动脉CTA例数阳性阴性检出率(%)LAD4637980.41413192.8LCX25151060.098191.7RCA1511473.3880100.0

注：LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠状动脉

2.5 TET对冠心病患者冠状动脉不同病变位置(狭窄率>70%)的检出率比较 TET对冠心病患者冠状动脉不同病变位置(狭窄率>70%)的检出率比较，差异有统计学意义(χ2=6.599，P=0.037，见表6)。

表6 TET对冠心病患者冠状动脉不同病变位置(狭窄率>70%)的检出率比较

Table 6 The detectable rate of TET in coronary heart disease patients with different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over >70%)

病变位置例数阳性阴性检出率(%)LAD3633391.6LCX2114766.6aRCA1110190.9

注：与LCX比较，aP<0.05

3 讨论

据相关统计资料显示，全球冠心病误诊、漏诊率达30%，基层医院误诊率高达50%，严重影响患者的早期诊断与治疗[5-6]。目前，CAG是诊断冠心病的金标准，但由于其为有创性检查、费用高、有一定并发症风险等缺点而导致临床应用受限，不利于二次或多次检查。

TET是通过器械运动引起心肌氧耗增加的一种安全性较高的检查方法，主要是以等张运动模拟理想的生理运动形式，通过充分扩张骨骼肌和冠状动脉而增加冠状动脉血流量及流速，从而增加心排出量[7]，其中以Bruce法最常用(变速变斜率运动次级量平板分级运动试验方案)。由于冠状动脉具有储备及较强的代偿能力，部分患者即使冠状动脉病变已严重恶化仍可表现为静息状态下心电图“正常”，但TET可通过增加心脏负荷及耗氧量而诱发心肌缺血，从而协助诊断冠心病[8-10]。本研究结果显示，TET诊断冠心病的灵敏度为76.9%，特异度为42.7%，准确率为59.2%。TET对冠心病患者冠状动脉不同病变支数及不同病变位置(狭窄率>50%)的检出率间无差异，但冠状动脉狭窄程度越严重冠心病检出率越高，狭窄率>70%的LAD病变患者检出率高于LCX病变患者。主要原因是部分狭窄程度较轻、缺血范围较小的患者，运动负荷不足以诱发心肌缺血或体表心电图的显著变化；或狭窄程度较轻的多支病变患者，多部位轻度缺血可致心电向量互相抵消，在体表心电图难以体现[11]。目前，临床上以冠状动脉狭窄率>50%作为冠心病的诊断标准，造成部分狭窄程度较轻的患者TET检测不敏感。LCX病变的检出率较低的原因可能为LCX解剖变异程度较大，供血区域主要为左心侧壁及后壁，而这两个区域正是体表心电图的“盲区”，同时由于回旋支及其分支在不同优势型冠状动脉系统中供血面积不同，也可能影响心电图表现。可见LCX病变对TET的诊断准确性有一定影响。因此，TET检查高度怀疑冠心病时需结合患者临床资料或其他实验室检查进行综合判断，且对病变程度较严重的患者进行TET时应预防恶性心律失常甚至猝死的发生。总之，TET对冠心病具有一定的诊断价值，但在TET检查中需注意冠状动脉狭窄程度及病变位置对诊断结果的影响。

冠状动脉CTA是基于常规螺旋CT增强扫描开展的检查技术，通过注射造影剂观察冠状动脉病变情况[8]，是一种非侵入性、安全、快速的检查方式。本研究结果显示，冠状动脉CTA诊断冠心病的灵敏度为94.7%，特异度为66.7%，准确率为85.4%。且其对冠心病患者冠状动脉不同病变支数、狭窄程度及病变位置的检出率基本无差异，可作为冠心病的常规无创检查手段。但冠状动脉CTA影像质量易受心功能、心率、节律、呼吸、钙化、支架等因素影响，CTA影像清晰程度与准确率低于CAG，对冠状动脉细小分支的成像能力较弱，无法动态观察冠状动脉血流情况，同时介入术后患者冠状动脉支架产生的金属伪影同样可影响CTA影像质量[12]。且需考虑CTA的辐射、费用问题。

综上所述，TET是一种无创、安全的冠心病筛查手段，其诊断冠心病具有快捷、廉价的优势；冠状动脉CTA同样是一种简便、迅速、快捷的冠心病筛查手段，具有较高的准确率。TET与冠状动脉CTA均可作为冠心病的常规检查方法，但临床应根据患者情况选择恰当的检查方式以提高临床诊断准确率。

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(本文编辑：谢武英)

Application Value of Treadmill Exercise Test and Coronary CTA in the Diagnosis of Coronary Heart Disease

TIANDing，XIEQian-qian，WEIXiao-wei，etal.

DepartmentofCardiology，theThirdPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicineSchool，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai201999，China

Objective To explore the application value of treadmill exercise test(TET)and coronary CTA in the diagnosis of coronary heart disease.Methods From Jane 2012 to October 2014，a total of 619 patients with suspected coronary heart disease were selected in the Third People′s Hospital Affiliated to Medicine School，Shanghai Jiaotong University，all of them

CAG examination，and eventually 330 cases confirmed as coronary heart disease，289 confirmed as non coronary heart disease.Of the 619 cases，448 cases received TET，171 cases received coronary CTA.Take CAG as gold standard，the diagnostic efficiency of TET and coronary CTA was respectively observed，and influences of stenosed coronary artery number，coronary artery stenosis severity and coronary artery lesion location of patients with coronary heart disease on the diagnostic efficiency of TET and coronary CTA were analyzed.Results The sensitivity of TET in diagnosing coronary heart disease was 76.9%，the specificity was 42.7%，the accuracy rate was 59.2%；the sensitivity of coronary CTA in diagnosing coronary heart disease was 94.7%，the specificity was 66.7%，the accuracy rate was 85.4%.In coronary heart disease patients with different stenosed coronary artery numbers and different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 50%)，the detectable rate of TET showed no statistically significant differences(χ2=1.039，3.452，P>0.05)；while in coronary heart disease patients with different coronary artery stenosis severities and different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 70%)，the detectable rate of TET showed statistically significant differences(χ2=9.776，6.599，P<0.05).In coronary heart disease patients with different stenosed coronary artery numbers，different coronary artery stenosis severities and different coronary artery lesion locations(with stenosis rate over 50%)，the detectable rate of coronary CTA showed no statistically significant differences(χ2=0.121，0.508，0.887，P>0.05).Conclusion Both of TET and coronary CTA have certain diagnostic value in the diagnosis of coronary heart disease，TET is safe and noninvasive，but the diagnostic efficiency of coronary CTA is relatively higher，choice of examination method should be made based on the patients′s conditions.

Coronary disease；Treadmill exercise test；CT angiography；Diagnosis

上海申康市级医院适宜技术推广应用项目(SHDC12012210)

201999上海市，上海交通大学医学院附属第三人民医院心内科

张俊峰，201999上海市，上海交通大学医学院附属第三人民医院心内科；E-mail：jfzhang_dr@163.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.028

2015-06-13；

2015-08-16)

【编者按】 据2009年流行病学统计结果显示，我国城市居民冠心病粗病死率为94.96/10万，农村居民为71.27/10万，且近年来呈现不断增高趋势。冠心病曾在美国及其他许多发达国家中位居疾病所致死亡原因的第一位，但自20世纪60年代以来美国冠心病患者病死率呈现下降趋势，这主要得益于20世纪60～80年代临床医生及学者对冠心病危险因素的探究及控制，而明确诊断冠心病是前提。目前，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但因其存在有创、费用高昂、设备要求高等缺陷而难以在我国基层医院普遍开展，因此，积极寻找无创、经济、简便的冠心病诊断方法一直备受关注。本研究探讨了平板运动试验、冠状动脉CT血管成像对冠心病的诊断价值，并与冠状动脉造影结果进行比较，分析各自优缺点及应用范围，临床参考价值较高，敬请关注。

田丁，谢倩倩，韦小未，等.平板运动试验与冠状动脉CT血管成像在冠心病诊断中的应用价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(8)：89-91，100.[www.syxnf.net]

Tian D，Xie QQ，Wei XW，et al.Application value of treadmill exercise test and coronary CTA in the diagnosis of coronary heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：89-91，100.