郭 娟，陈凤群，张建志，李 震，马彦玺，黄银平，李宝婷

·论著·

新生儿窒息患儿血清总胆红素水平变化及其临床意义

郭 娟，陈凤群，张建志，李 震，马彦玺，黄银平，李宝婷

目的 探讨新生儿窒息患儿总胆红素水平(TBiL)变化及其临床意义。方法 选取2011年3月—2013年12月衡水市妇幼保健院收治的新生儿窒息患儿232例，根据患儿Apgar评分分为轻度窒息(Apgar评分4～7分)患儿116例(轻度窒息组)和重度窒息患儿(Apgar评分0～3分)116例(重度窒息组)。另选取同期在衡水市妇幼保健院出生的各方面指标均正常的新生儿120例作为对照组。比较3组新生儿出生后第2天、第5天、第7天、第10天血清TBiL水平及出生后第2天、第7天心肌酶指标〔血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)水平〕，并分析血清TBiL水平与Apgar评分的关系。结果 出生后第2天和第10天重度窒息组患儿血清TBiL水平高于对照组和轻度窒息组，出生后第5天和第7天血清TBiL水平低于对照组和轻度窒息组(P<0.05)。出生后7 d内，3组新生儿血清TBiL水平均呈升高趋势，但对照组与轻度窒息组升高速度快于重度窒息组；第7天达到峰值后，3组新生儿血清TBiL水平呈下降趋势，对照组与轻度窒息组下降速度快于重度窒息组。轻度窒息组患儿出生后第2天、第7天血清LDH、CK、α-HBDH水平高于对照组，重度窒息组患儿出生后第2天、第7天血清AST、LDH、CK、α-HBDH水平高于对照组和轻度窒息组(P<0.05)。Pearson相关分析结果显示，出生后第2天血清TBiL水平与Apgar评分呈负相关(r2=0.430，r=-0.656，P=0.000)，出生后第5天血清TBiL水平与Apgar评分呈正相关(r2=0.543，r=0.737，P=0.000)，出生后第7天，血清TBiL水平与Apgar评分呈正相关(r2=0.512，r=0.715，P=0.000)，出生后第10天血清TBiL水平与Apgar评分呈负相关(r2=0.291，r=-0.539，P=0.000)。结论 新生儿出生后10 d内血清TBiL水平呈先上升后下降趋势，且出生后第2天和第10天血清TBiL水平与Apgar评分呈负相关，出生后第5天和第7天血清TBiL水平与Apgar评分呈正相关，新生儿窒息程度较重患儿血清TBiL水平变化较缓慢。

新生儿窒息；胆红素；阿普加评分

新生儿窒息是引起新生儿死亡和伤残的重要原因之一。最新的流行病学调查结果显示，我国新生儿窒息发生率约为5%，由新生儿窒息引起的新生儿死亡占新生儿死亡总数的20%～30%[1-2]。新生儿窒息可以直接引起严重缺氧，从而对新生儿脑、心脏、肾脏等多个重要脏器产生损伤。低氧血症使区域性脑血流增加，血-脑脊液屏障开放，胆红素大量进入脑组织而引起胆红素脑病。胆红素一方面具有抗自由基作用，另一方面具有神经毒性作用，可造成新生儿听力丧失、脑瘫等后遗症。近年来，有临床研究表明，围生期窒息与胆红素水平具有一定的相关性，动态监测新生儿窒息患儿体内胆红素水平、了解窒息后新生儿胆红素代谢规律对掌握临床干预的最佳时机具有重要意义，胆红素作为评估新生儿窒息严重程度的生物学标志物具有重要临床价值[3]。本研究通过对2011年3月—2013年12月衡水市妇幼保健院收治的232例新生儿窒息患儿进行动态监测，探讨新生儿窒息患儿血清总胆红素(TBiL)水平变化及其临床意义，旨在为新生儿窒息的早期诊断、早期治疗提供实验依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年3月—2013年12月衡水市妇幼保健院收治的新生儿窒息患儿232例，均符合人民卫生出版社出版的第6版《儿科学》中新生儿窒息的诊断标准。根据患儿Apgar评分分为轻度窒息(Apgar评分4～7分)患儿116例(轻度窒息组)和重度窒息(Apgar评分0～3分)患儿116例(重度窒息组)。另选取同期在衡水市妇幼保健院出生的各方面指标均正常的新生儿120例作为对照组。入选的研究对象均为足月儿，并排除伴有心脏畸形、新生儿溶血症、红细胞增多症、败血症、颅脑血肿等能影响胆红素水平疾病的患儿。3组新生儿性别、出生体质量、出生日龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Apgar评分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

1.2 Apgar评分标准[3-4](1)皮肤颜色：2分：全身皮肤呈粉红色；1分：手脚末梢呈青紫色；0分：全身呈青紫色。(2)心率：2分：心搏有力且≥100次/min；1分：心搏微弱且<100次/min；0分：听不到心音。(3)呼吸：2分：呼吸规律；1分：呼吸节律不齐；0分：没有呼吸。(4)肌张力及运动：2分：肌张力正常；1分：肌张力异常亢进或低下；0分：肌张力松弛。(5)反射：2分：弹足底或受到其他刺激大声啼哭；1分：弹足底或受到其他刺激低声抽泣或皱眉；0分：弹足底或受到其他刺激毫无反应。

表1 3组新生儿一般资料比较

Table 1 Comparison of general information among the three groups of newborn

组别例数性别(男/女)出身体质量(x±s,g)出生日龄(x±s,d)Apgar评分(x±s,分)对照组12058/623123±3791.21±1.008.81±0.72轻度窒息组11653/633200±4120.98±1.255.88±0.80b重度窒息组11658/583168±2971.06±1.301.72±0.65bcF(χ2)值1.564a1.3971.0268.256P值0.4580.2430.3650.000

注：a为χ2值；与对照组比较，bP<0.05；与轻度窒息组比较，cP<0.05

1.3 实验室检查 3组新生儿在出生后第2天、第5天、第7天、第10天自股静脉穿刺抽血3 ml，常温下3 000 r/min离心15 min，检测血清TBiL水平，同时检测出生后第2天、第7天心肌酶指标，包括血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)水平。检测仪器采用日本Olympus全自动生化仪。

2 结果

2.1 3组新生儿出生后不同时间点血清TBiL水平比较 出生后第2天、第5天、第7天、第10天3组新生儿血清TBiL水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。出生后第2天和第10天重度窒息组患儿血清TBiL水平高于对照组和轻度窒息组，出生后第5天和第7天血清TBiL水平低于对照组和轻度窒息组，差异有统计学意义(P<0.05)；出生后第2天、第5天、第7天及第10天轻度窒息组和对照组新生儿血清TBiL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table 2 Comparison of serum TBiL level among the three groups of newborn at different time points after birth

组别例数出生后第2天出生后第5天出生后第7天出生后第10天对照组12039.83±9.27a200.12±27.12a238.74±25.85a78.59±5.19a轻度窒息组11645.78±17.42a165.39±41.32a241.25±41.18a88.23±7.14a重度窒息组11682.41±26.7998.47±31.05125.26±38.49109.15±34.57F值5.6666.59814.2523.329P值0.0030.0000.0000.027

注：与重度窒息组比较，aP<0.05

2.2 3组新生儿出生后血清TBiL水平变化趋势 出生后7 d内，3组新生儿血清TBiL水平均呈升高趋势，但对照组与轻度窒息组升高速度快于重度窒息组；第7天达到峰值后，3组新生儿血清TBiL水平呈下降趋势，对照组与轻度窒息组下降速度快于重度窒息组，见图1。

注：TBiL=总胆红素

图1 3组新生儿出生后血清TBiL水平变化趋势

Figure 1 Changes of serum TBiL level among the three groups of newborn after birth

2.3 3组新生儿出生后第2天和第7天心肌酶指标比较 3组新生儿出生后第2天和第7天血清AST、LDH、CK及α-HBDH水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中轻度窒息组患儿出生后第2天、第7天血清LDH、CK、α-HBDH水平高于对照组，重度窒息组患儿出生后第2天、第7天血清AST、LDH、CK、α-HBDH水平高于对照组和轻度窒息组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 相关性分析 出生后第2天血清TBiL水平与Apgar评分呈负相关(r2=0.430，r=-0.656，P=0.000)，出生后第5天血清TBiL水平与Apgar评分呈正相关(r2=0.543，r=0.737，P=0.000)，出生后第7天血清TBiL水平与Apgar评分呈正相关(r2=0.512，r=0.715，P=0.000)，出生后第10天血清TBiL水平与Apgar评分呈负相关(r2=0.291，r=-0.539，P=0.000，见图2)。

图2 新生儿出生后不同时间点血清TBiL水平与Apgar评分关系的散点图

Figure 2 Scatter diagram of relationship between serum TBiL level and Apgar score of newborn at different time points after birth

表3 3组新生儿出生后第2天和第7天心肌酶指标比较

注：AST=天门冬氨酸氨基转移酶；LDH=乳酸脱氢酶；CK=肌酸激酶；α-HBDH=α-羟丁酸脱氢酶；与对照组比较，aP<0.05；与轻度窒息组比较，bP<0.05

3 讨论

临床上将新生儿窒息界定为产前、产时或产后各种不利因素引起的胎儿供氧不足，从而导致宫内窘迫或产时出现呼吸、循环功能紊乱，主要表现为婴儿娩出后1 min内无法自主呼吸或呼吸不规律。从病理学角度分析，新生儿窒息的病理生理基础是低氧血症、高碳酸血症和酸中毒等。新生儿窒息是导致新生儿死亡、伤残的重要原因之一，对家庭、社会的危害严重，其也是分娩过程中应及早监测、及早发现并及时进行科学应对的产科急重症之一[5-6]。一般情况下，新生儿窒息导致的低氧血症可使新生儿体内胆红素水平升高，区域性脑血流增加，血-脑脊液屏障开放，胆红素大量进入脑组织而引起胆红素脑病，进而导致智力损伤、听力损伤及脑瘫。另一方面，胆红素生成增多可提供自由基清除剂，从而帮助新生儿抵御出生时和出生后受到的自由基损伤，具有生理保护作用。由此可见，血浆胆红素水平对维持婴儿正常生理功能具有双重作用，因此将胆红素水平稳定在合理范围内才能发挥其正常的生物学功能[7]。新生儿窒息与新生儿黄疸均会对新生儿的神经系统产生损伤，尤其是听力和智力。有临床研究显示，动态观察新生儿窒息患儿血浆胆红素水平变化，可以掌握临床干预的最佳时机，避免过度治疗而造成二次伤害，从而挽救多数患儿，以减轻社会负担及家属的经济负担。因此，加强对新生儿窒息患儿早期血浆胆红素水平监测十分必要，及时发现并处理胆红素异常增高情况是避免患儿神经系统伤残与死亡的关键[8]。

浙江大学医学院附属儿童医院邵杰医师主持完成了新生儿神经行为测定(NBNA)项目，在国内首次提出NBNA评分可早期预测胆红素脑病的创新观点，但该方法目前尚未达成一致意见。在上述观点的基础上，本研究监测轻度新生儿窒息患儿、重度新生儿窒息患儿及健康新生儿出生后第2天、第5天、第7天及第10天的血清TBiL水平及出生后第2天、第7天心肌酶指标，并分析新生儿窒息严重程度与血清TBiL水平的关系，旨在为新生儿窒息的早期预警、尽早干预、降低胆红素脑病发生率、减少并发症提供可靠的依据。

本研究结果显示，出生后第2天和第10天，重度窒息组患儿血清TBiL水平高于对照组和轻度窒息组；出生后第5天和第7天，重度窒息组患儿血清TBiL水平低于对照组与轻度窒息组。出生后10 d内，3组新生儿血清TBiL水平呈先上升后下降的趋势，且均在出生后第7天达峰值，但对照组与轻度窒息组新生儿上升和下降速度均明显快于重度窒息组。Pearson相关分析结果显示，出生后第2天和第10天血清TBiL水平与Apgar评分呈负相关，出生后第5天和第7天血清TBiL水平与Apgar评分呈正相关。另外，轻度窒息组患儿出生后第2天、第7天血清LDH、CK、α-HBDH水平高于对照组，重度窒息组患儿出生后第2天、第7天血清AST、LDH、CK、α-HBDH水平高于对照组和轻度窒息组，提示缺氧引起的一系列应激反应可直接损伤心肌细胞膜，导致细胞结构破坏及细胞通透性改变。上述研究结果与国内外研究报道基本一致[9-10]。

综上所述，新生儿出生后10 d内血清TBiL水平呈先上升后下降趋势，且新生儿窒息程度较重患儿血清TBiL水平变化较缓慢，因此监测新生儿窒息患儿血清TBiL水平十分必要，而根据TBiL水平制定治疗计划对降低新生儿致残率、提高新生儿生活质量、减轻患儿家庭负担具有重要意义。

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(本文编辑：谢武英)

Change and Clinical Significance of Serum TBiL Level of Newborns with Neonatal Asphyxia

GUOJuan，CHENFeng-qun，ZHANGJian-zhi，etal.

MaternityandChildCareCenterofHengshui，Hengshui053010，China

Objective To observe the change of serum TBiL level of newborns，to explore its clinical significance.Methods A total of 232 newborns with neonatal asphyxia were selected in Maternity and Child Care Center of Hengshui from March 2011 to December 2013，and they were divided into A group〔with mild asphexia(Apgar score at 4 to 7)〕and B group〔with severe asphexia(Apgar score at 0 to 3)〕 according to Apgar score，each of 116 cases.A total of 120 healthy newborns were selected as control group.Serum TBiL level after 2 days，5 days，7 days and 10 days of birth，serum AST，LDH，CK，α-HBDH levels after 2 days and 7 days of birth were compared among the three groups，and correlation between serum TBiL level and Apgar score was analyzed.Results After 2 days and 10 days of birth，serum TBiL level of B group was statistically significantly higher than that of control group and A group，respectively，while after 5 days and 7 days of birth，serum TBiL level of B group was statistically significantly lower than that of control group and A group，respectively(P<0.05).Within 7 days after birth，serum TBiL level of the three groups showed increasing trend，but the climb rate of control group and A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively；after 7 days of birth，serum TBiL level of the three groups showed decreasing trend，the descent rate of control group and A group was also statistically significantly higher than that of B group，respectively.After 2 days and 7 days of birth,serum AST，LDH，CK，α-HBDH levels of A group were statistically significantly higher than those of control group，and serum AST，LDH，CK，α-HBDH levels of B group were statistically significantly higher than those of A group and control group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that，serum TBiL level after 2 days of birth was negatively correlated with Apgar score(r2=0.430，r=-0.656，P=0.000)，serum TBiL level after 5 days of birth was positively correlated with Apgar score(r2=0.543，r=0.737，P=0.000)，serum TBiL level after 7 days of birth was negatively correlated with Apgar score(r2=0.512，r=0.715，P=0.000)，serum TBiL level after 10 days of birth was negatively correlated with Apgar score(r2=0.291，r=-0.539，P=0.000).Conclusion Within 10 days after birth，serum TBiL level of newborns shows firstly increased and afterwards decreased trend，and it is negatively correlated with Apgar score on the second and tenth day after birth，is positively correlated with Apgar score on the fifth and seventh day after birth；the more severe of neonatal asphyxia，the more slow of change rate of serum TBiL level.

Asphyxia neonatorum；Bilirubin；Apgar score

053010河北省衡水市妇幼保健院(郭娟，李震，马彦玺，黄银平，李宝婷)；衡水市第二医院(陈凤群)；衡水市疾病预防控制中心(张建志)

郭娟，陈凤群，张建志，等.新生儿窒息患儿血清总胆红素水平变化及其临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(8)：34-37.[www.syxnf.net]

R 722.12

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.011

2015-05-16；

2015-08-13)

Guo J，Chen FQ，Zhang JZ，et al.Change and clinical significance of serum TBiL level of newborns with neonatal asphyxia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：34-37.