王 琬

公私伙伴关系视角下的大病保险治理机制研究*

王 琬

城乡居民大病保险采取政府部门向商业机构购买保险的方式运作，是我国公共管理改革的一次有益探索。从公私伙伴关系视角构建的“责任主体—治理方式—风险配置”分析框架，有助于我们更好地分析我国城乡居民大病保险制度。政府在大病保险中居主导地位，但面对“越位”与“缺位”并存的困境，须重新界定自身角色，形成“政府主导、多元参与”的主体格局。要实现市场机制与公共服务的有效对接，必须强化契约管理，推动专业运作。要切实改善大病保险政策的效果，必须明确政府与市场的责任边界，健全风险分担机制。

公私伙伴关系 大病保险 治理机制

大病保险通过发挥政府和市场的共同作用完善城乡居民医疗保障制度，是我国政府公共管理改革与创新的一次大胆尝试。然而，大病保险在推进过程中，却出现了责任划分不明、政策难以落实、业务经营持续亏损等问题，而地方政府部门和商业保险机构双方的积极性都不高。如何在大病保险发展过程中通过公私合作协调政府公共目标与商业机构营利目标，形成有效的治理机制，成为我国公共管理改革进程中必须具体考察与深入探讨的紧迫课题。

分析框架的构建：基于公私伙伴关系

(一)公私伙伴关系及其在医疗保障领域的应用

对于医疗保障等公共产品如何提供，学界经历了一个认知逐渐转变的过程。传统经济学理论指出，医疗保障和医疗服务市场存在不完全性，因而需要政府加强干预，以调节市场失灵。20世纪70年代后，欧洲福利国家出现了普遍危机，政府作为公共产品唯一提供者的身份受到了质疑，政府和市场合作供给公共产品的方式逐步形成，即公共产品的提供和生产，可以由公共部门来组织，也可以由私人部门承担。

在这场关于公共产品供给方式的讨论中，公私伙伴关系作为一种治理理念和管理工具，引起了学界的关注。公私伙伴关系(Pubic Private Partnership,PPP)是指公共部门与私人部门为提供公共产品而建立起来的一种长期合作伙伴关系。①在此关系下，公共部门与私人部门发挥各自的优势提供公共产品，共同分担风险，分享收益。公私伙伴关系强调政府主导、契约治理以及风险责任的合理分配。②首先，公私伙伴关系仍然坚持以政府为监管主体，作为合作对象的私人部门必须遵循行业规定，承诺服从政府的行业管理，并承担相应的公共服务方面的责任和义务。其次，公私伙伴关系是一种基于竞争性契约的市场调配方式，需要在公共部门与私人部门之间建立以合作为目的的治理结构，并通过合同契约明确规范公共部门和私人部门的责任，发挥双方各自优势，以解决日益复杂的公共问题。③第三，公私伙伴关系不仅意味着公共部门与私人部门之间关系的重构，更意味着要建立一种有效的风险配置和管理机制，将风险分配给最适合处理该风险的一方，以实现资金的最佳使用。④

公私伙伴关系作为一项旨在提高医疗服务质量、改善医疗系统绩效、拓展医疗融资渠道、降低医疗管理成本的重要工具，在医疗服务领域和医疗保障领域逐渐得到了广泛应用。例如，世界上许多国家在医疗服务领域引入民间资本，为公众提供可供选择的高质量医疗服务；引入内部市场以及公共合同，提高公立医院经营效率；鼓励通过商业健康保险和社区融资，减轻政府财政负担；政府与竞争性的保险组织签订合同，降低成本，改善服务可及性和服务质量。⑤

全球医药卫生体制的改革浪潮对中国有一定影响。随着我国医改进程不断深化，各地开始探索引入公私伙伴关系优化医疗保障经办管理体制，并形成了以江苏太仓、广东湛江、河南洛阳、福建厦门等地为代表的诸多地方模式。⑥2012年8月24日，国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，明确提出“采取用城镇居民医保基金和新农合基金购买商业医疗保险的方式建立城乡居民大病保险”，更是从国家政策层面全面引入公私合作伙伴关系，以此为试点推进政府公共服务改革。

(二)一个初步的分析框架

大病保险强调“政府主导、专业运作、责任分担”，充分体现了公共部门与私人部门合作提供公共服务的行为特点。本文将以公私伙伴关系为理论基础，构建一个基于“责任主体—治理方式—风险配置”的分析框架，结合《指导意见》和部分地区的实施方案，从政策层面对我国大病保险经办管理中存在的问题进行探讨。

表1 大病保险经办管理政策的分析框架

首先，从责任主体来看，公私伙伴关系提供了一种多元主体的公共服务供给模式，政府从全方位的控制人转变为项目的促进者和监管者。那么，在当前我国大病保险政策框架下，政府及其各部门之间的责任边界是否清晰，应成为评估大病保险政策的关键指标。其次，从治理方式来看，公私伙伴关系以竞争性契约为基础，通过合同与规制性框架规范各方责权利，实行契约治理。而大病保险的招投标机制是否规范，合同设计是否合理，业务流程是否科学，应成为考察的重点。最后，从风险配置来看，公私合作的风险涉及法律、政策、宏观经济、合同设计、项目实施等方面，风险分配应遵从对风险最有控制力的一方承担相应风险的原则。因此，建立合理的风险分担机制，对于大病保险政策的有效性而言也十分重要。

政府主导：如何避免政府“越位”与“缺位”

(一)大病保险的责任主体

城乡居民大病保险是我国基本医疗保障制度的延伸，具有准公共产品特征，各级政府部门是大病保险的直接责任主体。对此，《指导意见》强调，需要坚持“政府主导”，由政府负责“基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导”。具体而言，政府部门的职责主要包括：负责制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策；协调推进大病保险的实施工作，通过招投标决定承办大病保险的商业保险机构；负责大病保险的资金筹集，目前主要是通过从城镇居民医保基金、新农合基金划拨方式筹集大病保险资金；从资格准入、财务制度、信息安全、合同执行、医疗服务等方面对商业保险机构承办大病保险业务进行严格监管。这些工作涉及的政府职能部门主要有发展改革(医改领导小组办公室)、财政、卫生、人力资源和社会保障、民政、保监、审计等。

需要指出的是，大病保险还关系到医疗机构、保险机构以及参保人的利益，这些群体也是大病保险的利益关系人。其中，保险机构以保险合同形式承办大病保险业务，医疗机构负责向参保人提供医疗服务，参保人则是大病保险的直接保障对象。

(二)政府“越位”与“缺位”并存

政府部门作为大病保险的直接责任主体，能否发挥主导性作用，关键在于其责任是否明晰。从《指导意见》相关政策规定可见，各级政府部门确实发挥了较大作用。然而，政府部门在大病保险中的全方位的监控模式并不能简单等同于“政府主导”，同时部分地区在大病保险试点过程中政府“越位”与“缺位”现象仍然存在。

“越位”主要表现为在大病保险试点过程中，政府介入过多。大病保险是一种政府和市场合作的医疗保险制度创新，需要发挥政府部门和市场主体的共同作用，才能妥善处理政府部门、医疗机构、保险机构、参保人等各类利益主体的关系，从而保证其有效运行。但《指导意见》中有关政府部门职责的规定几乎涉及了大病保险的决策、组织、筹资、补偿、监管等全部业务流程。例如，大多数地方政府颁布的实施方案都较为详细地制定了大病保险的筹资标准、起付标准、报销比率以及报销范围等条款，仅将商业保险机构提供的费率测算和补偿方案作为参考。在此情况下，以保险机构为代表的市场主体，缺少发挥定价、核保、理赔、风险管理等专业优势的市场环境，积极性难以调动。有些地方则对大病保险“商办”存在疑义，认为相比于长期从事基本医保业务的社保机构，商保承办大病保险业务存在管理经验和能力不足的问题，因此，仍倾向于由社保经办机构直接承办大病保险业务。此外，由于大病保险资金来源于基本医保结余，并且目前大病保险的筹资工作由地方政府部门承担，这在一定程度上阻碍了大病保险筹资渠道向家庭、企业、慈善组织等私人部门拓展。在以上各种政策的挤压下，市场机制的有效性得不到发挥，大病保险的实施效果也受到了影响。究其原因，主要在于政府与市场的责任边界模糊，政府职责范围过宽。如前所述，公私伙伴关系意在重塑政府的公共管理职能，将其从项目的监控方转变为促进者和监管者。大病保险作为政府购买公共服务、简政放权的一次探索，须进一步明晰政府部门责任边界，缩小政府部门责任范围，将其职责集中到大病保险的政策推动和监督管理上。

“缺位”则主要指政府部门的大病保险责任主体不明，管理工作不到位。大病保险参与主体众多，利益关系复杂，其监管职责涉及卫生、人社、财政、发展改革、保监等多个政府职能部门。以大病保险招投标工作为例，《指导意见》规定由各级政府负责大病保险招标工作，却并未明确指出由哪个行政部门具体负责。由表2可见，试点地区出现了由医改办统一负责、人社部门统一负责、卫生部门统一负责、人社与卫生部门分别负责、人社与卫生部门联合实施等多种招标形式。责任主体不明，责权利难以落实，不仅影响大病保险招投标政策的制定，也不利于招投标工作的开展。政府职能“缺位”的背后，有着深层次的制度原因，即医疗保障制度城乡分割，政府部门之间利益关系难以协调，这也是多年来困扰我国医疗卫生体制改革的主要症结。大病保险覆盖广大城乡居民，是关系国计民生的重大惠民工程，只有统筹城乡发展，打破部门间利益藩篱，明确责任主体，才能破除监管“缺位”的困局。

表2 各地区大病保险招标形式比较

(三)重新界定政府角色：形成“政府主导、多元参与”的公共服务供给模式

在公私合作框架下，大病保险主要着眼于公共事务的非行政化，通过对政府角色的重新界定，形成“政府主导、多元参与”的公共服务供给模式。一是做好大病保险的制度设计。目前大病保险在功能定位、筹资与补偿政策、运行机制等诸多问题上仍然存在争议，需要对这些问题进行更深入的考察，并及时评估、总结试点地区运行效果，明确大病保险发展模式。同时，大病保险制度设计的重点应集中在其政策目标、功能定位、筹资补偿机制、运营模式、监管机制等宏观政策的设计上，至于保险费率、保障范围、补偿标准、支付方式、医疗服务管理等具体内容，则应由缔结大病保险合同的相关主体协商决定。二是加强大病保险的监督管理。大病保险的多元主体必然导致权利主体之间的利益冲突和代理人投机行为倾向，因此，应落实各行政主管部门监管职责，严格商业保险机构的准入与退出机制。此外，应建立多元主体的监督体系，鼓励医疗机构、保险机构和参保人共同参与，相互监督，在各参与主体之间形成一种激励约束机制。三是加大大病保险的财政扶助。一般而言，政府对于医疗保障的财政扶助方式主要有税收优惠、补贴保费以及负担管理费用。目前，大病保险资金主要来自于城乡居民基本医保基金结余，其财务可持续性依赖于地方财政，地方政府是实际上的大病保险隐性缴费人。此外，政府部门可以通过制定相应的税收和费用减免政策，激发保险机构参与大病保险业务的积极性，并通过这一公共服务购买方式，在一定程度上降低之前由财政负担的社会保险管理费用。

专业运作：市场机制如何嵌入公共服务

(一)大病保险的治理方式

大病保险通过引入市场机制进行“专业运作”。具体而言，即由各级政府行政主管部门通过招标选定保险承办机构，双方签署保险合同后严格按照合同进行运作。其中，招投标和合同管理是大病保险实现专业运作的核心内容。

目前，大病保险招投标工作的相关规定主要涵盖四方面内容：一是规定了招投标工作的基本原则，即“公开、公平、公正和诚实信用”；二是规范了招投标工作的一般流程，由商业保险机构自愿参加，依法投标，中标后以保险合同形式承办大病保险；三是明确了招标工作的主要内容，主要包括补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等指标；四是制定了投标保险机构的准入条件，包括投标机构的经营时间、服务网络、业务能力、人员配置等具体标准。

大病保险的合同管理涉及合同期限、机构考核办法以及合同执行情况等内容，具体有：一是规定招标人与中标商业保险机构的合作期限原则上不低于三年；二是要求商业保险机构合理控制盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法；三是明确违约责任的处理方式，即若发生违反合同约定或其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

(二)商业保险经营机制与大病保险业务流程间的冲突

大病保险能否通过专业运作提高运行效率和服务质量，关键在于其能否实现有效的契约治理。其中，大病保险招投标机制是否规范，合同设计是否合理，业务流程是否科学等，都将直接影响大病保险政策的实施效果。《指导意见》虽然对大病保险的招投标工作和合同管理给予了重点阐述，但在试点过程中仍然暴露出了一些问题。

招投标环节主要存在各地招投标政策差异较大、低价竞标以及投标成本高等方面的问题。一是地区间的政策差异较大。以大病保险承办方式为例，通过对全国二十多个省市的调查发现，各地制定了不同的大病保险承办政策。部分地区对本地承办保险机构数量进行了规定，例如，四川、新疆、陕西等地规定大病保险业务原则上由一家保险公司承办，天津则将承办机构数目扩大到四家；还有部分地区对城乡承保主体进行区分对待，城镇居民大病保险仍由医保经办机构承办，参合农民大病保险则采取向商业保险机构购买服务的方式。这种地区间的政策差异一定程度上反映了目前大病保险的招投标管理工作的混乱，需要进一步规范。二是低价竞标现象时有发生。从选择保险承办机构的过程来看，如何评价保险机构的服务能力较为复杂。在缺乏科学合理、简便有效方法的情况下，一些政府部门只是简单看中“低保费、高保障”等数值指标，而将保险机构的专业性、风险管理能力边缘化，导致部分地区的大病保险在招投标过程中出现恶性价格竞争的现象。三是招投标成本较高。目前各地招标费用不一，部分地区只需要交纳投保保证金，而部分地区大病保险招标则需要交纳服务费、履约保证金、保障基金等多项费用，这些杂乱的收费方式增加了大病保险经营成本。以河南省某市大病保险项目为例，保费收入708万元，其中招投标环节需要的成本支出包括0.45%的招标服务费、0.8%的保障基金以及70万保证金的利息成本。⑦因此，需要尽快健全大病保险招投标管理工作，建立科学合理的评价标准，规范招投标行为。

表3 各地区大病保险承办方式比较

合同管理中的问题主要集中于合同期限、业务管理、财务核算等方面。从合同期限来看，大病保险经办合同的短期性与保险业务延续性之间存在矛盾。目前大病保险合同一般多规定为三年，然而保险公司开办大病保险业务需要较长时期才能收回成本。合同的频繁变更带来的业务系统和管理模式的转换，进一步增加了大病保险的经营管理成本。大病保险作为一项公共政策，应该具有长期性，因此需要适当延长大病保险的合同期限。从业务管理来看，大病保险的属地化管理体制与保险机构的垂直化管理结构之间也存在一定矛盾。目前我国基本医保实行地区统筹管理，大病保险与之匹配，而商业保险机构一般采用“总—分—支”形式的垂直化管理，不同地区之间的政策、数据和工作差异将增加保险机构经营管理成本。如果能够提高大病保险统筹层次，将在一定程度上缓解上述矛盾。⑧商业保险与社会保险财务处理方式不同，也给大病保险经营管理带来了一定挑战。以中国人寿大病保险业务为例，2013年其保险业务收入为25.14亿元，但计提保险合同准备金14.79亿元后，当年利润总额为-2.47亿元。因此，应尽快统一大病保险财务核算办法，并进一步加强大病保险业务的财务信息披露。

(三)强化契约治理，推动专业运作

在公私伙伴关系框架下，政府与市场的合作并不能依靠简单“复制”市场行为来实现，而应当充分考虑市场机制与公共服务的对接问题，尊重市场机制的一般规律，为市场机制发挥作用创造必要条件。因此，应尽快规范大病保险招投标工作，强化大病保险合同管理，以提高大病保险的专业化运作能力。

规范大病保险招投标工作是实现大病保险契约治理的基本前提。因此，需要出台国家层面的大病保险招投标工作管理办法，对大病保险招投、投标、开标、评标以及相关责任进行总体规定，以规范招标工作的流程，并明确责任主体。需要指出的是，除了确保招投标过程公开透明，还应综合考虑保险机构的偿付能力、保费、补偿率、服务管理水平等指标，制定科学合理的评价体系，鼓励参与投标的保险机构展开公平竞争。此外，考虑到大病保险属于准公共产品，需要实现“保本微利”，建议减免招投标过程中不必要的各项费用，鼓励保险公司参与大病保险投标工作。

强化大病保险合同管理是落实大病保险契约治理的必要手段。大病保险不同于一般公共服务，具有保险业务经营周期长、财务处理办法较为特殊等特点，建议在签订大病保险合同时，结合其业务特点进行调整。一是适当延长大病保险合同期限，建议将合同期限由目前的三年延长到五年。二是健全大病保险财务管理办法，完善大病保险财务披露机制。大病保险的年度收支情况、经营管理费用以及责任准备金计提等财务情况应及时向社会公开。三是发挥保险机构服务管理优势，在政策条件和技术力量具备的情况下，适时推动大病保险业务从地级统筹向省级统筹迈进。

责任划分：政府与市场如何分担风险

(一)大病保险的风险配置

大病保险强化社会互助共济，是一种基于政府、个人和保险机构的大病风险分担机制，“责任共担”是大病保险的基本原则之一。为了落实这一原则，《指导意见》指出，可以在大病保险合同中对超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。这里的盈亏动态调整机制，实际上就是一种政府和市场之间的财务风险共担机制。这一创新性的制度安排，纳入了保险机构的利益因素，以鼓励保险机构在大病保险业务中降低经营管理成本。

(二)政府与市场间的风险责任归属不明

大病保险的风险配置是否有效，关键在于是否在政府与保险机构之间制定了合理的风险分担机制，让风险的直接责任主体承担相应的风险。《指导意见》提出建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制，值得肯定，但对于如何利用这一机制进行风险分担，却并未予以明确回答。从目前试点地区大病保险项目的风险共担机制来看，比较繁杂且不完全合理。例如，大多数地区的实施方案只是提及将建立盈亏平衡动态调整机制，仅有广西、宁夏、四川、重庆、天津等地对风险分担比例给予了较为明确的规定。但这些地区也只是简单规定按一定比例分担，并未严格界定大病保险业务的经营性盈亏与政策性盈亏(如表4所示)。由于不能明确界定责任主体，风险调整机制难以发挥预期作用，大病保险政策的效果也受到了一定影响。

如前所述，大病保险业务由政府部门委托保险机构承办，其经营管理风险可以分为政策性风险和管理性风险。根据公私伙伴关系的基本原则，风险应分配给最适合处理该风险的一方。政策性风险产生于政策行为，与保险机构经营管理无关，因此政策性盈亏应由政府承担。对于政府部门而言，大病保险风险分担机制设计的核心是确定政策型盈亏平衡点，以确保大病保险筹资充分，且应将赔付率控制在政府预期范围之内。大病保险的管理性风险产生于保险机构经营活动，其盈亏应由保险机构承担。保险机构的专业优势体现为通过投入优质资源加强经营管理从而提高大病保险运行效率，当保险机构将实际赔付降低在政策目标之下时，就能够获得管理性盈利；但当经营活动未能实现预期目标时，则应承担因自身管理不善带来的经营性风险。⑨按照这一思路，江苏省于2014年率先在全国推出了“政策型”与“管理型”盈亏相分离的大病保险风险共担模型，通过历史数据测算预期赔付成本，确定政策盈亏平衡点，并根据实际赔付率最终确定政府和保险机构承担的盈亏比例。⑩这是大病保险风险分担机制的有益实践。

表4 部分地区风险分担机制比较

(三)明确风险责任主体，搭建风险管理平台，规范风险管理流程

在公私伙伴关系的框架下，政府与市场只有在明晰责权利的基础上进行风险分担，才能形成有效的大病风险分担机制。具体而言，可以从三方面着手：一是明确风险分担的责任主体。大病保险通过公私合作方式分担城乡居民重特大疾病风险，政府部门和保险机构是分担大病保险经营风险的主要责任主体。大病保险风险因素复杂，需要全面评估各类风险，根据风险特征确定相应的承担主体。二是搭建风险分担的管理平台。大病保险的风险管理平台主要涵盖政府部门和保险机构相关的风险管理组织、风险调整机制以及风险信息平台。其中，风险调整机制除了上述盈亏平衡动态调整机制，还可以考虑建立区域性风险调剂金或是再保险，以进一步分散大病风险。三是制定风险分担的管理流程。大病保险风险分担的管理流程可参考公私合作项目的一般风险管理流程进行构建，具体包括风险的识别与评估、风险的分担与配置以及风险方案的实施与监控等方面。

结论与进一步探讨

大病保险引入公私伙伴关系是我国公共管理改革的一次大胆的尝试。它确立了“政府主导、专业运作、责任共担”的基本原则，由政府通过招标选择商业保险机构，利用保险机构的专业优势承办大病保险业务，建立了政府、个人与保险机构共同分担大病风险的机制。可见，这一模式通过引入商业保险因素，提高了基本医保运行效率、服务质量和保障水平，这不仅适应中国现阶段基本国情，也符合当前发达国家的新公共管理改革趋势。

虽然大病保险的公私合作发展模式适应改革方向，但其治理机制仍亟待完善。一是大病保险的责任主体，虽然确立了政府的主导地位，但其责任边界仍需要进一步明确；应推动相关利益主体参与到大病保险的决策、组织、运行与监督中，形成“政府主导、多元参与”的主体格局。二是大病保险的治理方式虽然已经初步建立了大病保险的招投标和合同管理流程，但相关管理工作仍需要充分考虑商业保险的业务特点，做到科学化、标准化、规范化，为实现大病保险的“契约治理”创造条件。三是大病保险的风险配置，虽然有关部门已经创新性地提出了建立盈亏动态调整机制，但其风险分担方式仍未真正明确，需要进一步落实责任主体，根据政府与市场之间的责任归属分担大病风险。

大病保险通过引入公私伙伴关系优化基本医疗保障治理机制所进行的制度创新，将给我国公共管理改革带来更多思考。于“公”而言，如何重新界定政府职能，并协调部门间利益关系，仍是一个值得探讨的话题；于“私”而言，依据公共部门与私人部门之间契约关系所建立的治理机制虽然能够提高公共服务效率，但其前提是市场机制能够发挥作用，因此需要充分考虑市场机制与公共服务的对接问题。最后，“伙伴关系”强调公共部门和私人部门共建合作共赢的利益驱动机制，而如何识别和评估风险责任，并设计具有可操作性的财务风险分担机制，需要给予进一步关注。[本文受到中国保险学会2013～2014年度研究项目(项目号：IICKT2014-N-1-01)、对外经济贸易大学中央高校基本科研业务费专项资金项目(项目号：14QN04)资助]

①E.S.萨瓦斯：《民营化与公私部门的伙伴关系》，中国人民大学出版社2002年版，第105页。

②朱晓红：《基于公私合作方式推进全民医保的风险与规避》，《广东工业大学学报》(社会科学版)2013年第2期。

③郁建兴、瞿志远：《公私合作伙伴关系中的主体间关系——基于两个居家养老服务案例的研究》，《经济社会体制比较》2011年第4期。

④刘新平、王守清：《试论PPP项目的风险分配原则和框架》，《建筑经济》2006年第2期。

⑤刘宝、胡善联：《美国Medicaid公私政策合作及其启示》，《国外医学》(卫生经济分册)2002年第2期。

⑥郑秉文、张兴文：《一个具有生命力的制度创新：大病保险“太仓模式”分析》，《行政管理改革》2013年第6期。

⑦苏向果：《大病保险统筹层次低区 县政府乱收费》，《证券日报》2014年6月5日。

⑧何文炯：《大病保险运行机制辨析》，《中国医疗保险》2014年第7期。

⑨葛翎等：《大病保险风险需由政府市场共同承担》，《中国保险报》2014年7月30日。

⑩王宝敏等：《大病保险太仓模式的制度设计》，《中国保险》2014年第10期。

〔责任编辑：成 洁〕

*本文系国家社科基金项目“老年人的健康风险的社会决定因素、风险链及其管理研究”(项目号：14BSH141)的阶段性成果。

王琬，1984年生，管理学博士，对外经济贸易大学保险经济学院讲师。