王辉 兰晓玉

关节腔注射联合艾灸疗法对绝经后膝骨性关节炎患者雌激素及骨代谢指标的影响

王辉 兰晓玉

膝关节痛是老年人的常见病、多发病，严重影响着老年人的身心健康和生活质量。骨科门诊的膝关节痛＞50%由骨性关节炎所致［1］。膝骨性关节炎（K0A）是一种慢性进展性疾病，可引起关节的破坏和功能丧失。临床表现以进行性发展的关节肿痛、僵硬、活动受限为主，并伴有继发性滑膜炎。最初人们曾认为这是一种非炎症性增生性关节炎，但现在人们更倾向于认为它的发病机制是多因素的，包括遗传、环境、代谢和生物力学等［2］。流行病学研究显示，KOA患者女性多于男性，尤其是绝经后女性。近期的一些研究发现绝经期、性激素和细胞因子与KOA的发病关系较为密切［3］，随着我国社会老龄化的不断进展，KOA的发病率将逐年上升。2012年5月至2013年12月我科采用关节腔注射联合艾灸综合疗法（以下简称综合疗法）治疗绝经后女性KOA，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年5月至2013年12月在北京小汤山医院骨外科门诊就诊和住院的绝经后KOA患者共88例，均为KOA的X线分期为中期患者，年龄50～78岁，平均（62.4±6.9）岁；绝经时间2～22年，中位绝经时间为15年，病程3月至14年，中位病程为18月。

1.1.1 诊断标准：参照中华医学会风湿病分会2010年临床诊疗指南膝关节炎诊治标准［4］拟定：（1）近1月经常反复膝关节疼痛。（2）X线片（站立位或负重位）关节间隙变窄，关节边缘骨赘。（3）关节液清亮。关节液检查符合骨关节炎标准：血沉、抗“O”、血尿酸一般在正常范围，关节液无细菌生长，白细胞（WBC）≤2×109／L。（4）中老年人（年龄≥40岁）。（5）膝关节晨僵≤30 min。（6）活动时有摩擦音。符合（1）＋（2）或（1）＋（3）＋（5）＋（6）或（1）＋（4）＋（5）＋（6）即构成诊断。

1.1.2 纳入标准：（1）年龄≥50岁。（2）近1周内未服用任何消炎止痛药物及激素等对骨关节炎有治疗作用的药物。（3）能够接受本研究方案而不接受其他治疗的患者。

1.1.3 排除标准：（1）伴有化脓性、结核性、绒毛结节色素沉着性骨关节炎患者。（2）局部有软组织感染者。（3）糖尿病、严重高血压、活动性溃疡病、甲状腺功能亢进、结核病等，或伴有精神病，严重心、肺、肾及内分泌系统疾病者。

1.2 治疗方法 患者卧位伸直膝关节，常规消毒铺无菌巾，于膝关节外膝眼处行关节穿刺，确认针进入关节腔后，如有积液，先用注射器抽出积液，后缓慢注射玻璃酸钠25 mg，每周1次，连续4次为1个疗程。同时艾灸肾俞、肝俞、脾俞、血海、梁丘、委中、阳陵泉等穴位。患者先取仰卧位，按患膝长度选取合适长度艾灸箱，患膝置于箱内安放妥当，按血海、梁丘、委中、阳陵泉等穴位调节艾灸托位置，放置艾条后，调节万向节，使其方向对准穴位。距离皮肤3～5 cm，点燃艾条。留意患者不适、疼痛主诉，随时调节艾灸点距离，每次灸30 min后，患者取俯卧位，将1 cm高艾柱分别置于肾俞、肝俞、脾俞，点燃艾柱，温和灸，每次30 min，1次／d，3 d 1次，中间休息1 d，连灸4周为1疗程。其他饮食、睡眠、运动习惯整个治疗过程中不改变。2组患者治疗过程中禁止过度负重。

1.3 KOA的X线分期 1992年腰野富久等采用单足站立伸膝位摄片，以单足站立位X线片为准，将KOA分为6级：正常（关节间隙约5 mm）为0级，骨硬化或骨赘形成为1级，关节间隙狭窄（＜3 mm）为2级，关节间隙闭锁或半脱位（半脱位是指在立位X线正位像上，胫骨向外侧偏移，胫骨内侧关节面离股骨内侧关节面＞6 mm）为3级，负重面磨耗或缺损＜5 mm为4级，负重面耗损＞5 mm为5级［5］。按KOA进程分为早、中、晚3期，其中早期KOA的X线为1级，中期KOA的X线为2～3级，晚期KOA的X线为4～5级。

1.4 观测指标

1.4.1 疗效标准分4级［6］：1级临床治愈：患肢膝关节肿胀、疼痛完全消失，关节周围无压痛，关节活动度＞130°，屈伸活动正常，行走蹲起自如；2级好转：患肢膝关节疼痛明显好转，关节周围轻度压痛，关节活动度＞110°，膝关节屈伸不能达到全范围缓解；3级有效：注射后疼痛部分缓解，关节周围有压痛，关节功能轻度改善，关节活动度＜110°；4级无效：治疗前后对比症状无改善，功能同治疗前。

1.4.2 治疗前后雌激素，骨代谢3项指标（骨钙素、降钙素、甲状旁腺素）的改善情况。

1.5 统计方法 应用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计数资料用率（%）表示。计量资料采用均数±标准差（¯x±s）表示，组内治疗前后均数比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 所有病例均随访3月至1年，3月后进行疗效评价，所有患者注射后关节均无继发感染，无局部软组织病变。临床治愈53例（60.2%），好转27例（30.7%），有效8例（9.1%），总有效率为100%。

2.2 治疗前后激素水平变化情况 治疗后，雌激素、骨钙素、降钙素、甲状旁腺素水平均有显著改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

指标治疗前治疗后雌激素（pg／ml）22.29±6.3258.32±14.06∗骨钙素（μg／L）21.35±10.6333.53±16.60∗降钙素（ng／L）3.45±2.138.32±1.35∗甲状旁腺素（pmol／L）2.34±1.064.56±2.18∗

注：与治疗前比较，∗P＜0.05

3 讨论

KOA是一种非炎性、慢性、进行性侵犯可活动关节特别是负重关节的疾病，可因创伤、劳损、组织细胞衰老等多种因素引起，其主要病理改变为关节软骨的退行性改变，同时与膝关节周围软组织力学改变引起的关节应力分布异常以及骨内血液动力学异常所致的骨内高压等有关［7］。关节软骨破坏缺失导致表面软骨局灶性改变，直至弥漫性破坏，关节边缘骨质增生，伴有滑膜炎、关节活动受累、滑液中玻璃酸钠降低［8］。关节软骨组织内没有痛觉神经纤维，故软骨代谢的异常甚至结构的改变不引起疼痛，而支配膝关节的神经主要分布于关节囊，关节滑膜有丰富的感觉神经末梢，伸屈肌腱韧带附着处受到牵拉、磨损而使局部发生炎症性渗出，肌肉痉挛粘连，伸肌群收缩时，伸肌腱受到牵拉压迫局部神经及小血管而产生疼痛［9］。MRI研究表明，KOA患者疼痛的严重程度与关节下骨的磨损、骨髓的损伤、滑膜炎渗出液和半月板撕裂有关［10］。

KOA是中老年人骨科常见病，尤其是绝经后女性，流行病学调查也证实雌激素减退有增加患骨性关节炎危险的可能性［11］。对女性患者的血清雌二醇水平进行测定，发现骨关节炎与雌二醇水平的降低有密切关系［12］，绝经后妇女比同龄男性更易出现髋、膝骨性关节炎的症状［13］，并且女性髋、膝骨性关节炎的进展更快。另外雌激素可以增加甲状腺C细胞对钙的敏感性，促进降钙素合成分泌，控制破骨细胞的骨吸收活性。绝经后雌激素迅速减少，甲状腺C细胞合成降钙素的活性下降，降钙素的活性下降，对钙的反应性也降低。KOA不仅是一种关节软骨疾病，它亦累及骨、滑膜及关节周围支持结构。因而在临床治疗时必须兼顾关节的内外因素，改善关节内外病变［14］。

玻璃酸钠为双糖单位重复连接组成的黏多糖类物质，分子量大，是关节液及软骨基质的主要成分。补充外源性玻璃酸钠能提高滑液玻璃酸钠含量，而玻璃酸钠可参与细胞外液中电解质及水分调节，在受破坏软骨灶处形成屏障，防止进一步病损；保护和润滑关节，减少摩擦；与滑液中糖蛋白结合，阻止该物质参与炎症过程，同时玻璃酸钠进入软骨基质，与糖蛋白形成聚合体，有利于软骨损伤的修复；并与某些疼痛介质结合，缓解疼痛［15⁃17］。向关节内注射玻璃酸钠后，可以改善其透明质酸的质量，促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸，润滑关节，保护关节软骨［18］。

中医学中并无KOA这一病名，其中定性、定位较为准确的应为“骨痿”［19］。祖国医学认为骨痿与肾的关系密切，认为“肾主骨”。肾虚这一发病机制已得到大多医家的公认。肾为先天之本，脾为后天之本。肾中精气需赖后天脾胃运行之水谷精微的化生充养，脾虚可导致肾虚及骨髓空虚乏力。妇女到了绝经的年龄，“天癸”绝，肾精虚少，骨髓化源不足，不能营养骨骼而致骨髓空虚，进而导致绝经后KOA的发生。因此，本法以补肾健脾、温阳通脉、强筋壮骨为治疗原则，艾灸肾俞、脾俞、肝俞等穴能振奋阳气、培元补肾、强筋健骨、健脾和胃，且试验证明艾灸能明显升高女性血中雌二醇含量，进而提高甲状旁腺素对钙离子的敏感性，促进降钙素的合成和分泌，起到中枢性镇痛作用，减轻了老人膝痛，减少活动所致全身和局部骨质疏松的恶性循环，因而改善了生活质量［20］。艾灸疗法是中国传统康复治疗手段之一，具有集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体的作用，其中艾叶为艾灸中主要燃烧产生热能、光能的药物［21］，艾灸能温经散寒，行气通络，加速气血的运行。朱丹溪认为，血见热则行，遇寒则凝，故一切气血凝涩的疾病，均可用温灸来治疗，故艾灸血海、梁丘、委中、阳陵泉等穴位可以加速膝关节局部血气运行，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液浓稠性、黏滞性、聚集性等血液流变学和血液动力学性质，降低关节炎症部位的白介素（IL）⁃1与肿瘤坏死因子（TNF）的含量，减少炎症刺激，加快局部病理性废物的清除能力，从而提高患者痛阈值，改善中老年痛症［22］。

本研究证实，关节腔内注射玻璃酸钠注射液可以恢复关节力学平衡，增强膝关节稳定性，灸疗具有强大的止痛作用，能使患者疼痛减轻，全身整体状况改善，从而使患者有兴趣进行正确的肌肉功能锻炼，提高了肌力，进而改善了关节的不稳定性，提高了治疗效果。二者有机结合，起到标本兼顾、内外同治的作用，故疗效甚佳。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.027

2014⁃07⁃03）

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