范建 黄成亮 范贤明

老年社区获得性肺炎的临床分析

范建 黄成亮 范贤明

目的 分析老年社区获得性肺炎（CAP）的临床特点。 方法 收集2012年2月至2013年11月本院呼吸内科确诊CAP且年龄≥18岁患者495例，分为老年组（≥65岁）与非老年组（＜65岁），比较2组肺炎患者临床数据的差异。 结果 老年患者临床表现胸痛（9.1%）、咯血（4.1%）少见，双下肢水肿（21.6%）、意识障碍（9.4%）等多见；实验室检查中性粒细胞计数升高（65.9%）、肝功能损害（24.1%）、肾功能损害（22.2%）、电解质紊乱（32.8%）、低白蛋白血症（42.5%）、呼吸衰竭（37.8%）常见；合并症以心力衰竭（25.0%）、心血管疾病（34.4%）、脑血管疾病（16.3%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（54.4%）多见；有创机械通气（9.4%）、经验性抗生素治疗失败（31.9%）、抗真菌药物治疗（13.1%）及死亡（7.5%）比例高，以上数据与非老年组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论 老年CAP患者合并症与并发症多，临床表现不典型，经验性治疗效果差，死亡风险高，临床医师需要特别注意老年肺炎的临床特点，避免误判患者病情，延误诊治。

老年人；社区获得性肺炎；临床特征

社区获得性肺炎（community⁃acquired pneumonia，CAP）是常见疾病，随着年龄增长其发病率与病死率逐渐升高［1⁃2］，且病情评估复杂［3⁃4］。及时而有针对性地分析、掌握患者的临床特点，对老年肺炎的诊断、治疗及预防不良结局的发生意义重大。本研究从临床表现、基础疾病、实验室检查结果、诊治情况等方面，分析老年CAP的临床特征，为老年CAP的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年2月至2013年11月本院呼吸内科确诊CAP且年龄≥18岁患者495例作为研究对象，分为老年组（≥65岁）与非老年组（＜65岁），其中老年组320例，男208例（65.0%），女112例（35.0%），年龄65～101岁，平均（76.21±7.43）岁，平均住院天数（13.75±7.33）d；非老年组175例，男112例（64.0%），女63例（36.0%），年龄18～64岁，平均（53.19±9.57）岁，平均住院天数（13.05±6.58）d。

1.2 纳入标准 病例纳入标准符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［5］，并在住院期间有做动脉血气分析检查。

1.3 排除标准 ＜18岁的患者；住院时间＜7 d患者；活动性肺结核与肺癌确诊或可疑患者；艾滋病患者。

1.4 分析内容 包括临床表现（咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛、发热、胸闷、发绀、心悸、恶心、呕吐、腹胀、纳差、水肿、意识障碍、心率、收缩压、干湿啰音）、辅助检查（白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞压积、血小板计数、肝脏转氨酶、白蛋白、血糖、肌酐、血尿素氮、血钠、血钾、动脉血气分析、胸腔积液）、合并症与并发症［肿瘤、肝功能损害、充血性心力衰竭、心血管疾病、脑血管疾病、肾功能损害、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronic ob⁃structive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭、贫血］、临床诊治措施与结局（经验性抗生素治疗、抗真菌药物治疗、有创／无创机械通气、死亡）等因素。

1.5 相关概念定义 临床表现以入院首次查房记录为准。心血管疾病包含：冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、扩张型心肌病等；脑血管疾病包含：出血性脑卒中、缺血性脑卒中、帕金森病等。经验性抗生素治疗及失败的定义参照2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［5］。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。除年龄、住院天数外，所有数据均转化为二分类数据。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 2组患者症状仍以咳嗽、咳痰、呼吸困难为主，差异无统计学意义（P＞0.05），但老年组胸痛29例（9.1%）、发热116例（共占36.3%，其中＞39℃者26例，占8.1%）、咯血13例（4.1%），构成比均低于非老年组，而呕吐26例（8.1%）、双下肢水肿69例（21.6%）、意识障碍30例（9.4%）、湿啰音278例（86.9%），高于非老年组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 辅助检查 2组肺炎患者以中性粒细胞计数升高最常见，老年组211例（65.9%），非老年组113例（76.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；白细胞计数升高较常见，老年组155例（48.4%），非老年组91例（52.0%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。并发症老年组贫血117例（36.6%）、肾功能损害71例（22.2%）、肝功能损害77例（24.1%）、低蛋白血症136例（42.5%）、电解质紊乱105例（32.8%）、高碳酸血症75例（23.4%），构成比明显高于非老年组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；另外，红细胞压积＜30%者70例（21.9%）、血小板减少32例（10.0%）、血尿素氮≥11 mmol／L 61例（19.1%）、血氧饱和度（SaO2）＜90%101例（31.6%），2组构成比不同，老年组比例较大，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 CAP老年组与非老年组的临床特点比较（n，%）

2.3 基础疾病 老年组心力衰竭80例（25.0%）、心血管疾病110例（34.4%）、脑血管疾病52例（16.3%）、支气管哮喘20例（6.3%）、COPD 174例（54.4%），构成比与非老年组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 诊疗措施与结局 2组患者需有创机械通气、经验性抗生素治疗失败、需抗真菌药物治疗及死亡构成比不同，差异有统计学意义（P＜0.05），老年组需机械通气30例（9.4%）、经验性抗生素治疗失败102例（31.9%）、需抗真菌药物治疗42例（13.1%）、死亡24例（7.5%）。见表3。

表2 CAP老年组与非老年组的辅助检查结果比较（n，%）

表3 CAP老年组与非老年组的基础疾病和诊疗措施比较（n，%）

3 讨论

年龄是老年CAP的独立危险因素，同时老年CAP又合并较多基础疾病，是老年CAP患者临床表现多样化且不典型并与非老年CAP患者存在较大差异的重要原因。临床症状与体征的变化，是肺炎诊断和病情评估的重要证据，咳痰、呼吸困难、体温＞38℃、心率＞100次／min、呼吸音减弱、肺部闻及粗湿啰音是肺炎的重要提示［6］。但是，老年患者因自身免疫功能及慢性疾病严重度不同，与非老年患者比较，呼吸道常见症状与体征不典型或减少或无，而非呼吸道症状增多［7⁃8］。有研究指出，随着年龄的增加，在18种症状中（包括5种常见的呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛，以及13种非呼吸道症状）有17种发病时明显减少（P＜0.01），而调整了人口学数据、合并症、肺炎严重程度后，发现肺炎患者症状的减少仍与患者年龄密切相关（P＜0.001）［9］，与国内相关研究结果相似［10］。本研究发现，老年组出现发热、胸痛、咯血等症状减少，而消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、纳差较非老年组增加，双下肢水肿、意识障碍等提示病情严重度的临床表现也明显增多（P＜0.05）。提示在临床工作中，我们应该更加注意老年患者的非呼吸道症状，以免延误诊治。

本研究发现2组患者白细胞计数升高比例均明显低于文献报道数据76%［11］，老年CAP患者白细胞计数升高的仅占48.4%（155／320），而中性粒细胞计数升高患者却占65.9%（211／320），非老年组患者2者的升高比例均大于老年组，分别为52%和76%，后者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；因此，在指导或评估临床治疗和疗效时，只关注白细胞计数一项指标以判断老年CAP病情并不可靠，应重视老年患者与非老年患者的差异，即使白细胞计数正常也不能排除肺炎可能；而另一方面，中性粒细胞水平在老年肺炎患者中的参考价值可能更大。此外，本研究由于各种原因未将患者胸部影像资料纳入分析，但其在CAP的诊断和病情评估中的价值，尤其是针对老年CAP，至关重要，需特别重视。临床医师需综合考虑各种因素才能正确判断老年CAP病情，避免误判。

研究发现，通过长期随访，心血管事件如心肌梗死、心力衰竭等，是导致肺炎病人死亡率增加的重要因素，约有＞30%的肺炎患者死于心血管事件［12］。心血管疾病与其并发症充血性心力衰竭是引起肺炎严重度增加和死亡率增加的重要危险因素［13］。本研究老年组合并心力衰竭、心血管疾病患者分别占25.0%、34.4%，明显比非老年组高（P＜0.05）。老年CAP合并COPD的患者占54.4%，比心血管疾病所占比例更大，且有研究指出合并COPD的肺炎患者肺炎严重度指数（pneumonia deverity index，PSI）、30 d及90 d的死亡率明显比非COPD患者高［14］。此外，老年组脑血管疾病患者比例也不低，占16.3%，与非老年组2.9%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。从结局来看，老年组死亡人数24例，占7.5%，非老年组仅有4例，占2.3%，两者比较差异有统计学意义，可能与患者年龄大并且合并上述基础疾病相关。因此，在治疗CAP患者时，尤其是老年CAP患者，我们不仅要有针对性地治疗CAP，同时还要兼顾合并症的处置或预防，避免不良事件发生，降低患者死亡风险。

并发症的有无以及它们的动态变化是评价老年CAP患者预后的客观依据。本研究发现除合并较多基础疾病外，老年患者还容易出现肾功能损害、电解质紊乱、贫血、呼吸衰竭、低蛋白血症、胸腔积液等并发症，与非老年组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示我们在临床工作中，要适时监测老年CAP患者上述指标，重视老年人特殊的生理功能，注意肝肾功能水平，兼顾营养状态，熟悉药品各种不良反应，合理用药［4］。

CAP治疗的关键还在于抗生素的选择。在获得准确的病原学诊断之前，经验性抗生素的使用十分重要［5，15］。本研究发现老年组经验性抗生素治疗失败比例较高，占31.9%（102例），明显大于非老年组的18.9%（33例）。而相关文献指出早期快速而准确的经验性抗生素治疗，与改善CAP的临床结局显著相关［14］，肺炎患者的死亡与不合理的运用抗生素或经验性抗生素治疗失败相关［16］。结合本研究结果，老年CAP患者经验性选择抗生素治疗失败可能性较大，临床医师应严格参照当地流行病学资料选择首剂抗生素，并正确采集、及时送检痰标本，力争尽早获得准确病原学证据，据此合理调整抗生素。

总之，老年CAP患者合并症与并发症多，临床表现不典型，经验性治疗效果差，死亡风险高，临床医师需要特别注意老年CAP的临床特点，避免误判患者病情，延误诊治。

［1］ Akgun KM，Crothers K，Pisani M.Epidemiology and man⁃agement of common pulmonary diseases in older persons［J］. J Gerontol A Biol Sci Med，2012，67A（3）：276⁃291.

［2］ Millett ERC，Quint JK，Smeeth L，et al.Incidence of community⁃acquired lower respiratory tract infections and pneumonia among older adults in the United Kingdom：A Population⁃BasedStudy［J］.PLoSOne，2013，8（9）：e75131.

［3］ Torres A，Peetermans W，Viegi G，et al.Risk factors for community⁃acquired pneumonia in adults in Europe：a litera⁃ ture review［J］.Thorax，2013，68（11）：1057⁃1065.

［4］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.13版，北京：人民卫生出版社，2009：1769⁃1772.

［5］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651⁃655.

［6］ Nakanishi M，Yoshida Y，Takeda N，et al.Significance of the progression of respiratory symptoms for predicting com⁃munity⁃acquired pneumonia in general practice［J］.Respiro⁃logy，2010，15（6）：969⁃974.

［7］ Fung HB，Monteagudo⁃Chu MO.Community⁃acquired pneu⁃monia in the elderly［J］.Am J Geriatr Pharmacother，2010，8（1）：47⁃62.

［8］ 许化溪，苏兆亮.重视老年疾病的免疫指标［J］.实用老年医学，2010，24（3）：195⁃199.

［9］ Metlay JP，Schulz R，Li YH，et al.Influence of age on symptoms atpresentationinpatientswithcommunity⁃acquired pneumonia［J］.Arch Intern Med，1997，157（13）：1453⁃1459.

［10］洪燕，陈凤娟，郑金旭，等.172例老年社区获得性肺炎的临床分析［J］.实用老年医学，2013，27（7）：572⁃574.

［11］Riquelme R，Torres A，Elebiary M，et al.Community⁃ac⁃quired pneumonia in the elderly：clinical and nutritional as⁃pects［J］.Am J Respir Crit Care Med，1997，156（6）：1908⁃1914.

［12］Aliberti S，Ramirez JA.Cardiac diseases complicating com⁃munity⁃acquired pneumonia［J］.Curr Opin Infect Dis，2014，27（3）：295⁃301.

［13］Fine MJ，Auble TE，Yealy DM，et al.A prediction rule to identifylow⁃riskpatientswithcommunity⁃acquired pneumonia［J］.N Engl J Med，1997，336（4）：243⁃250.

［14］Restrepo MI，Mortenson EM，Pugh JA，et al.COPD is as⁃sociated with increased mortality in patients with community⁃acquired pneumonia［J］.Eur Respir J，2006，28（2）：346⁃351.

［15］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America／American Thoracic Society con⁃sensus guidelines on the management of community⁃acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（suppl 2）：S27⁃S72.

［16］Garcia⁃Vidal C，Fernandez⁃sabe N，Carratala J，et al.Early mortality in patients with community⁃acquired pneumonia causes and risk factors［J］.Eur Respir J，2008，32（3）：733⁃739.

Clinical study of community⁃acquired pneumonia in the elderly

FAN Jian，HUANG Cheng⁃liang，FAN Xian⁃ming．
Second Department of Respiratory Medicine，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China

Objective To analyze the clinical characteristics of community⁃acquired pneumonia（CAP）in the elderly. Methods The clinical data of 495 cases with CAP aged 18 years old and over were collected from February 2012 to November 2013 in the respiratory department.They were divided into two groups：elderly group（≥65 years old）and non⁃elderly group（＜65 years old）.The characteristics of symptoms，signs，laboratory examination results，underlying disea⁃ses，complications，treatment measures and outcomes of the patients were compared between the two groups. Results Compared with non⁃elderly group，the incidence rate of chest pain（9.1%），hemoptysis（4.1%），the edema of lower limbs（21.6%），disturbance of consciousness（9.4%），neutrophil count（65.9%），liver function damage（24.1%），renal impair⁃ment（22.2%），electrolyte disorder（32.8%），low serum albumin levels（42.5%），respiratory failure（37.8%），heart failure（25.0%），cardiovascular diseases（34.4%），cerebrovascular disease（16.3%），COPD（54.4%），invasive mechanical ventilation（9.4%），empirical antibiotic treatment failure（31.9%），antifungal drugs（13.1%）and death（7.5%）in elderly group showed significant differences（P＜0.05）. Conclusions To avoid misjudgment and to improve diagnosis and treatment in elderly patients with CAP，more attention should be paid to the elderly patients with CAP because of atypical clinical manifestations，complex underlying diseases and complications，poor effect of empiric therapy and high risk of mortality.

elderly；community⁃acquired pneumonia；clinical characteristics

R 563.1

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.014

2014⁃08⁃26）

646000四川省泸州市，泸州医学院附属医院呼吸内二科

范贤明，Email：fxm129＠163.com