朱旖 徐慧莲 周卫华

疾病管理对冠心病患者二级预防的影响

朱旖 徐慧莲 周卫华

目的 探索冠心病疾病管理计划的可行性和对冠心病二级预防的影响。 方法 将397例冠心病患者随机分为2组，干预组203例，对照组194例。干预组干预包括6次健康教育、电话随访、专科门诊等，观察12月后2组患者的临床指标以及药物使用等变化情况。 结果 随访12月，干预组吸烟率（3.4%比29.9%），体质量指数（22.7±1.19比23.7±1.34）和有氧运动比例（63.1%比31.9%）与对照组比较，均有显著差异（P均＜0.01）。干预组血压达标率（88.2%比77.8%），糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（85.7%比66.5%），和LDL水平变化［（－24.1±20.4）%比（－18.4±23.5）%］与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。除血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂（ACEI／ARBs）外，干预组服药依从性显著优于对照组（P＜0.05）。干预组总心血管病事件发生率（20.2%）显著低于对照组（40.7%），差异有统计学意义（P＜0.01）。 结论 冠心病疾病管理计划可显著改善冠心病患者的生活方式，提高血压、HbA1c、LDL达标率，增加服药依从性，显著降低远期心血管病事件发生率。

冠心病；疾病管理计划；二级预防；生活方式

冠心病已成为威胁人类健康的疾病之一，但是冠心病二级预防的临床实践和指南之间仍有差距［1］，因此需要缩小二者之间的差距，把指南贯彻到临床实践中，从而改善患者的预后［2］。疾病管理计划（DMPs）起源于美国，是由健康顾问公司提供给各大公司的一种健康服务。DMPs从花费高的慢性疾病入手，给公司员工提供慢性病防治建议或方案，帮助公司降低日益飙升的医疗费用。我国在该领域尚属起步阶段，缺乏针对冠心病患者的疾病管理计划。本研究旨在探索结合专科门诊、健康教育和电话随访的冠心病管理计划的可行性，观察DMPs对冠心病患者二级预防的影响。

1 资料和方法

1.1 资料 研究对象为2012年5月至2013年5月因急性冠脉综合征（ACS）［3⁃4］在江苏省老年医学研究所急诊中心就诊，同时具有一定的文化认知水平，预计可以完成健康教育并排除肿瘤终末期患者共460例。以低密度脂蛋白水平（LDL）达标为主要终点，按照自愿随机原则1∶1分为2组，其中28例拒绝入组，入选432例。分为干预组及对照组2组，每组216例。干预组退出13例，完成203例。对照组失访22例，完成194例，2组完成率差异无统计学意义（94.0%比89.8%）。2组患者性别、年龄、合并疾病、抽烟、体质量指数（BMI）、有氧运动、血压、糖化血红蛋白（HbA1c）和LDL水平差异均无统计学意义，有可比性。见表1、2。

表1 2组患者基础资料比较

1.2 方法 记录所有患者基础病史、生活方式、血压、HbA1c和LDL水平。干预组给予6月的干预措施。干预内容包括：从急诊中心就诊开始，了解患者血压、血糖、血脂控制水平，调查患者生活方式和日常服药情况，从而制定个体化的二级预防方案。实施团队由专业的医师和专科护师组成，和干预组病人建立固定关系，告知冠心病相关知识，并提供咨询电话，24 h内回复。患者离院2 d后电话随访强化联系，2周后电话随访预约心血管专科门诊2次／月。专科预约门诊是疾病管理的一个主要组成部分，患者在预约门诊得到固定医师诊治，为患者提供药物治疗调整以及为患者和家庭成员提供咨询；同时每月举办1次健康教育讲座和追踪随访，总共6次。具体内容如下：戒烟，控制体质量，合理有氧运动以及血压、血脂、血糖达标的意义和方法等有关冠心病二级预防的内容。对照组离院后自行选择心内科门诊继续诊治。12月后记录2组患者戒烟、BMI、有氧运动情况；血压、HbA1c和LDL水平；阿司匹林、波立维、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和倍他乐克服用情况；心血管事件次数（包括死亡、再住院、再至急诊中心就诊）。采用“生命网患者管理软件”（默沙东生命网病患管理系统）记录并分析相关数据［2⁃3］。

1.3 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以¯x±s表示，疾病管理组和对照组计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活方式改变 随访6月，干预组生活方式：包括、控制体质量、坚持有氧运动均显著优于对照组（P＜0.05），12月后，2组差异更明显（P＜0.01）。见表2。

表2 2组患者干预前后生活方式、临床指标比较

2.2 临床指标控制情况 随访6月干预组血压、HbA1c达标率、LDL下降水平高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。随访12月2组患者血压达标率（血压＜140／90 mmHg）、HbA1c达标率有统计学差异（P＜0.01）。LDL水平较基础下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 药物使用情况 随访6月与对照组比较，干预组坚持服用阿司匹林、波立维、他汀类药物、倍他乐克比例差别无统计学意义，联合服药率（79.3%）高于对照组（70.6%），差异有统计学意义（P＜0.01）。随访12月除ACEI／ARBs外，阿司匹林、波立维、他汀类药物和倍他乐克干预组坚持服用比例显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 2组心血管事件发生情况比较 随访12月，干预组随访期间死亡7例，对照组死亡10例，2组比较无统计学差异；总心血管病事件率干预组为20.2%，显著低于对照组（40.7%），差异有统计学意义。见表4。

表3 2组患者干预后服药资料比较（n，%）

表4 随访12月2组患者心血管事件比较（n，%）

3 讨论

冠心病二级预防包括生活方式的改变包括戒烟，控制体质量和规律有氧运动锻炼；控制血压（血压＜140／90 mmHg），控制血糖（HbA1c＜7%），降低LDL水平；建议服用抗血小板药物、强化他汀、β受体阻滞剂、ACEI或ARBs。规范化二级预防可以纠正冠心病患者的危险因素，减少介入手术次数，降低患者心血管事件的发生率和死亡率，提高患者生存质量［4］。但是，在实际工作中发现，二级预防指南在临床实践中执行不充分，这使得一部分患者得不到有效的二级预防［1］。研究显示，院外冠心病患者他汀类药物服用率为76%，ACEI或ARBs服用率为51%，倍他乐克服用率为63%，阿司匹林服用率为86%，抽烟人群达到13%。对降低LDL的治疗，全部达标者仅占10.1%，冠心病组的达标率只有5.11%，尚有94.9%的冠心病伴血脂异常患者未能得到理想的控制［8］。因此，需要一种简单、有效的方法改善指南与临床实践之间的实际差距。

DMPs是针对慢性病患者进行的系统干预，包括对患者健康教育，咨询和随访，增加医师和患者间的沟通，提高患者依从性，降低“三低”（知晓率低、治疗率低、达标率低），以缩小二级预防指南与临床实践之间的实际差距［9⁃12］。

本研究从患者入院第1次急诊开始，对其各个危险因子进行评价，并据分析结果量身设计最佳治疗方案，以确保其各个危险因素得到良好控制。在患者参与DMPs的12月内进行随访，我们发现：随访6月干预组联合服药率显著高于对照组。随访12月干预组在生活方式包括戒烟、控制体质量，坚持有氧运动，血压、血糖、血脂达标率，服药依从性方面均显著优于对照组。同时还比较了2组的心血管病事件发生率，结果显示冠心病疾病管理能够显著降低总心血管事件发生率。

本研究证实，结合健康教育、专科门诊和电话随访的冠心病疾病管理模式是可行的，可以显著改善冠心病患者的生活方式，从而改善患者的远期预后。

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（收稿日期：2014⁃06⁃18）

Effects of management programm on secondary prevention for patients with coronary heart disease

ZHU Yi，XU Hui⁃lian，ZHOU Wei⁃hua．
Department of Emergency，Jiangsu Province Geriatric Institute，Nanjing 210024，China．

Objective To investigate the feasibility and effects of disease management programm for secondary pre⁃vention in patients with coronary heart disease（CHD）. Methods From May 2012 to May 2013，397 patients diagnosed as CHD were randomly allocated to intervention group（n＝203）and control group（n＝194）.Patients in the intervention group received health education，telephone follow⁃up and cardiovascular department.Patients were followed for 12 months.Results After 12 months follow⁃up，there were significant differences between the intervention group and control group in smoking rate（3.4%vs.29.9%），BMI（22.7±1.19 vs.23.7±1.34）and the proportion of exercise regularly（63.1% vs.31.9%），patients with blood pressure less than 140／90 mmHg（88.2%vs.77.8%），glycosylated hemoglobin less than 7%（85.7%vs.66.5%），and the reduction of low density lipoprotein（LDL）［（－24.1±20.4）%vs.（－18.4±23.5）%］. The reported intake of medications was higher in intervention group than in control group，except for ACEI／ARBs.Cardio⁃vascular event rate of intervention group and control group was 20.2%and 40.7%respectively（P＜0.01）. ConclusionsDisease management programm for CHD can improve life styles，improve compliance to CHD treatment and reduce the accurance rate of cardiovascular event.

coronary heart disease；disease management programm；second prevention；life style

R 541.4

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.009

2014⁃05⁃05）

210024江苏省南京市，江苏省老年医学研究所急诊中心