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类风湿关节炎患者营养状况及其相关因素分析

2015-05-30叶婷米存东

右江医学 2015年2期
关键词:免疫球蛋白类风湿关节炎营养状况

叶婷 米存东

【摘要】 目的 探讨类风湿关节炎(RA)患者的营养状况与临床症状体征的关系。

方法 选取RA患者123例,按类风湿关节炎患者病情评价(DAS28评分)分为活动组61例(DAS28>3.2)和低疾病活动组62例(DAS28≤3.2),按相应性别年龄特征选取同期住院诊断为颈椎病患者60例作为对照组,检测三组的血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、高密度脂蛋白(HDL)、总胆固醇(TC)、铁(Fe)、锌(Zn)等营养指标及球蛋白(GLO)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)等免疫指标,并进行组间比较及相关性分析。

结果 三组HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn、RBP比较差异有统计学意义(P<0.01),活动组、低疾病活动组的HGB、ALB、PA、Fe、Zn、RBP显著低于对照组(P<0.05或0.01),活动组的HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn显著低于低疾病活动组(P<005或0.01)。三组GLO、IgG、IgA、IgM比较差异有统计学意义(P<0.01), 活动组、低疾病活动组的GLO、IgG、IgA显著高于对照组(P<0.05或0.01),活动组的IgM显著高于对照组(P<0.05或0.01),活动组的GLO、IgA显著高于低疾病活动组(P<0.05)。HGB、ALB、PA、HDL、RBP、Fe與DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关(P<0.05或0.01),Zn与GLO、IgA呈负相关(P<0.05或0.01)。

结论 RA患者存在蛋白质、血脂、微量元素代谢紊乱,与摄入不足、免疫功能紊乱及疾病活动相关。

【关键词】 类风湿关节炎;DAS28;营养状况;免疫球蛋白

【Abstract】 Objective To investigate relationship between nutritional status and clinical symptoms of patients with patients with rheumatoid arthritis(RA).

Methods According to Disease Activity Score -28 (DAS 28) of RA patients,123 cases of RA were divided into activity group (DAS28>3.2) and low disease activity group (DAS28≤3.2),with 61 cases in the activity group and 62 cases in the low disease activity group.60 cases with corresponding age and gender characteristics — who were admitted to hospital in the same period and diagnosed with cervical spondylosis — were selected as control group.Then,nutritive indexes including hemoglobin (HGB),albumin(ALB),prealbumin (PA),retinol binding protein(RBP),high-density lipoprotein (HDL),total cholesterol (TC),iron (Fe),zinc(Zn),etc.were tested.Meanwhile,immunity indexes like globulin(GLO),immunoglobulin G(IgG),immunoglobulin A (IgA) and immunoglobulin M (IgM) were also tested between groups.All of the above-mentioned indexes were compared and correlation analysis was conducted between groups.

Results Differences of the HGB,ALB,PA,TC,HDL,Fe,Zn and RBP of the three groups were statistically significant (P<001).HGB,ALB,PA,Fe,Zn and RBP of the activity group and low disease activity group were significantly lower than those of the control group (P<0.05 or <0.01).And HGB,ALB,PA,TC,HDL,Fe and Zn of the activity group were significantly lower than those of the low disease activity group (P<0.05 or <0.01).Differences of GLO,IgG,IgA and IgM of the three groups were statistically significant(P<0.01).GLO,IgG and IgA of the activity group and low disease activity group were significantly higher than those of the control group (P<0.05 or <0.01).And IgM of the activity group was significantly higher than that of the control group(P<0.05 or <0.01).GLO and IgA of the activity group were significantly higher than those of the low disease activity group (P<0.05).There was negative correlation between HGB,ALB,PA,HDL,RBP,Fe and DAS28,GLO,IgG,IgA(P<0.05 or 0.01).In addition,Zn was negatively correlated with GLO and IgA(P<0.05 or 0.01).

Conclusion Metabolic disturbance of protein,blood lipid and microelement are found in RA patients,which may be associated with inadequate intake,immune dysfunction and disease activity.

【Key words】 rheumatoid arthritis;DAS28;nutritional status;immunoglobulin

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA) 是一种病因未明的以对称性多关节病变、关节滑膜病变为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其病程长,病变复杂,致残率高,我国的患病率为 0.3%~04%[1]。大多数病人需要长期服用如非甾体抗炎药(NSAID)和糖皮质激素(GC)治疗,不仅对其胃肠道功能产生影响,而且也对其学习、生活和心理等产生影响。合理的饮食对于维持正常免疫功能具有重要的意义。营养状况直接影响着机体免疫器官、免疫细胞、免疫分子的结构正常和功能的发挥。目前大多数RA患者的病情得到有效控制,但部分临床医生只关注药物的治疗而忽视了营养治疗,故对RA患者的营养状况进行评价,探讨RA患者的营养状况及营养与临床的关系,有可能为RA的合理治疗提供更多的客观依据。

1 對象与方法

1.1 研究对象

2013年1月至2014年9月在广西医科大学门诊及住院确诊RA患者123例,其中男31例,女92例。年龄28~80岁,平均(54.80±1191)岁, 病程6个月至20年,所有病人均符合1987 年美国风湿病学学会(ACR)类风湿关节炎分类标准或2009年ACR和欧盟抗风湿病联盟(EULAR)提出的RA分类标准和评分系统。按类风湿关节炎患者病情评价(DAS28评分),将RA患者分为活动组61例(DAS28>3.2)和低疾病活动组62例(DAS28≤3.2)。活动组男16例,女45例,平均年龄(56.50±10.60)岁;低疾病活动组男15例,女47例,平均年龄(55.86±12.39)岁。合并症:高血压3例、糖尿病5例。用药情况:均服用双氯芬酸钠、甲泼尼龙片、甲氨蝶呤片、来氟米特片。按相应性别、年龄特征选取同期住院诊断为颈椎病患者60例作为对照组,其中男18例,女42例,年龄26~75岁,平均年龄(56.59±12.67)岁。合并症:高血压3例、糖尿病4例。三组患者大便常规检查结果均正常,均排除严重感染、心肝肾疾病、血栓性疾病等其他疾病。三组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 身高及体重指数测量方法

测定患者实际身高(m)和体重(kg)。计算体重指数(BMI)=体重(kg) /[身高(m)]2,BMI<18.5为营养不良,≥185~23.9为正常,≥24.0为超重,≥28.0为肥胖。

1.2.2 营养和相关临床指标的检测

标本采集:RA组与对照组均于清晨空腹采取肘静脉血5 ml,注入试管待凝固后,送检验科检验。营养指标:血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、高密度脂蛋白(HDL)、总胆固醇(TC)、铁(Fe)、锌(Zn)。相关临床指标:球蛋白(GLO)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。以上标本分别采用全自动血球分析仪(希森美康se500)及日立7600型全自动生化分析仪检测。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 13.0统计软件进行数据处理,计量资料用均数±标准差(±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,3个样本均数两两比较采用q检验(Newman-Keuls法),变量间相关性采用非参数Spearman秩相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组营养生化指标的比较 三组HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn、RBP比较差异有统计学意义(P<0.01),RA活动组、低疾病活动组的HGB、ALB、PA、Fe、Zn、RBP显著低于对照组(P<0.05或0.01),活动组的HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn显著低于低疾病活动组(P<0.05或0.01)。见表1。

2.2 三组免疫指标的比较 三组GLO、IgG、IgA、IgM比较差异有统计学意义(P<0.01), 活动组、低疾病活动组的GLO、IgG、IgA显著高于对照组(P<005或0.01),活动组的IgM显著高于对照组(P<005或0.01)。活动组的GLO、IgA显著高于低疾病活动组(P<0.05)。提示RA患者存在体液免疫功能紊乱。见表2。

3 讨 论

营养不良或营养不足是类风湿关节炎患者中常见的现象,营养不良可以影响免疫器官、免疫细胞和免疫分子的结构和功能,良好的营养是人体的免疫功能的基础[2]。机体出现蛋白质缺乏时就会出现T淋巴细胞数量减少、巨噬细胞、中性粒细胞杀死病原体的能力减弱,而营养不良还会引起其他重要组织和器官的萎缩及功能丧失。目前认为,多糖对促进和恢复机体免疫功能有明显的作用。活性多糖能激活网状内皮系统和补体,激活巨噬细胞,诱导多种免疫因子产生等途径,对机体的非特异性免疫系统和特定的免疫系统,体液免疫和细胞免疫产生影响,从而提高机体的免疫力。营养不良是导致免疫缺陷而引发RA发病的重要原因之一。目前国内对类风湿关节炎患者营养状况做出评价的相关报道较少。

BMI是反映健康状况和营养状况的常用指标,也是了解患者营养状况最实用的方法[3],体型关系到健康状况,在正常范围内其数值越大表示肌肉、骨骼和内脏器官越充盈,营养越好。BMI高是影响类风湿关节炎患者预后的危险因素,而及时治疗是影响类风湿关节炎患者预后的保护因素[4]。国内有研究表明[5],大部分RA患者(64.29%)体重指数低于正常,存在营养不良现象。本研究结果表明,RA患者活动组的BMI低于低疾病活动组和对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。123例RA患者的BMI低于正常仅有20例(16.26%),达到消瘦,有24例超重,4例达到肥胖,绝大多数患者的BMI都在正常范围内。这一结果与国内部分报道不符,其原因考虑与本组的RA患者到正规医院治疗前曾经在民间治疗,存在滥用激素的现象,不少患者在就诊时已经出现医源性库欣综合征;也可能与很多患者能够早期诊断、早期正规治疗有关。

大多数的血浆蛋白,如90%的血清总蛋白和全部的白蛋白、糖蛋白、脂蛋白及各种转运蛋白等均由肝脏合成,白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分,细胞因子IL-6可致肝脏合成清蛋白减少。国内有研究表明[6],大约90%RA活动期的患者存在蛋白质代谢的异常,其变化与RA疾病活动、贫血状况有关。Fukuda W等[7]报道,随着RA疾病活动度的增加,白蛋白呈进行性下降。RA患者出现蛋白质变化的原因可能与RA患者可产生多种炎性介质有关,如TNF-α、IL-1、IL-6等,活动期这些炎症介质则更多,它们对肝细胞造成损伤,导致白蛋白合成障碍,白蛋白水平下降。其次,RA为慢性消耗性炎症疾病,能量消耗比正常人高,合并发热、疼痛、情绪紧张等因素则基础代谢率明显增加,蛋白消耗增加,从而引起低蛋白血症。RA本身和各种治疗用药(非甾体抗炎药)均会引起胃肠功能紊乱,发热、疼痛、情绪紧张等因素会影响RA患者的胃肠道蠕动,导致食欲减退,影响食物的摄入,造成蛋白质合成代谢降低。RA患者普遍存在悲观、抑郁等负性情绪,易引起消化液的分泌减少,影响患者食欲及食物的消化和吸收,进一步加重营养不良。RBP、PA、转铁蛋白(TRF)在营养不良或急性时相反应时下降较快,所以可以用作判断营养状态的指数。但三者有不同的半衰期(RBP为12小时、PA为2天、TRF为8天,半衰期越短越灵敏),所以判断营养状态的敏感性依次为RBP、PA、TRF。故血清RBP水平是反映营养性疾病疗效的灵敏、特異的指标[8]。目前国内尚无与相关RBP的RA报道,国外有研究认为[9],急性蛋白与RBP呈显著负相关,RA患者营养障碍与疾病活动有明显的关系。亦有报道显示RA患者的ALB、PA下降,其表达水平与疾病的活动有关,PA能较好地反映疾病的活动性及疾病发展的阶段[10]。本研究结果显示,活动组、低疾病活动组与对照组两两相比较,ALB、PA、RBP显著降低(P<0.05或001),ALB、PA、RBP与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关(P<0.05或0.01)。本研究ALB、PA的结果与相关研究相符,RA患者RBP水平下降,与其营养状况有关,营养状态越差,RBP水平下降越显著,其表达的水平与RA的炎症反应及疾病活动度相关。

大量炎症因子在RA的发病和病情发展中起着重要的作用。有研究表明[11],RA患者的炎症、疾病的活动与血脂密切相关,在未经治疗的RA患者的早期及活动期,TC常下降,表现为HDL-C水平下降,同时伴有TC、LDL水平下降。一个纳入了15个病例组的对照试验,共2956名RA患者(不论疾病活动状态、基线以及炎症情况)的系统评价指出:RA患者中HDL-C水平明显降低 。Steiner等[12]认为RA患者最主要的血脂异常是HDL-C下降。本研究发现,三组TC、HDL比较差异有统计学意义(P<001),RA活动组的HDL、TC显著低于对照组(P<0.01),活动组的HDL、TC显著低于低疾病活动组(P<0.05或0.01),HDL与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关(P<0.05或0.01)。以上研究结果与国内有关报道结果相符。有文献报道[13],血清白蛋白、血脂水平降低反映RA病情恶化,增加不饱和脂肪酸的摄入会影响病情的活动性,并且对降低机体的炎症反应有益,提示低血脂水平是病情活动的危险因素之一。

锌对维持免疫系统的正常功能起着重要的作用,是确保免疫系统完整性所必备的因素。锌是T淋巴细胞分化和成熟一种必要的原料,可调节细胞免疫功能,缺锌会导致免疫功能受损。国内有报道[14],活跃期RA患者血清锌水平显著降低,它的外周血单核细胞(PBMCs)水平与血浆水平呈负相关。锌离子浓度低下有可能诱发类风湿关节炎活动,加重骨关节的侵蚀,影响患者关节的功能状况, 因此,可作为类风湿关节炎活动期的敏感信号[15]。缺锌可能是类风湿关节炎的病因或病情加重的原因。本研究发现,三组Zn比较差异有统计学意义(P<0.01),RA活动组、低疾病活动组的Zn显著低于对照组(P<0.05或0.01),活动组的Zn显著低于低疾病活动组(P<0.05),与国内外相关报道相符。而Zn下降的原因一般为:摄入不足、吸收障碍、丢失过多、需要量增加,本组病人无严重的胃肠道疾病(如Crohn氏病),也无导致Zn丢失的因素,锌在人体内不能合成和产生,也没有特殊的存储机制,主要从食物中摄取,因此当膳食中的锌摄入量低于正常需求时,不可避免引起锌的缺乏,而RA组较对照组摄入量减少,考虑RA患者Zn下降的原因为摄入量不足和疾病导致的需要量增加。

HGB是反映蛋白质和铁营养状况的重要指标,表示体内铁代谢水平,与蛋白质代谢的关系也非常密切。铁的数量及其作用在各种微量元素中占有极其重要的地位。RA患者的铁缺乏主要与贫血和关节损伤等有关。贫血是RA最常见的关节外表现,有证据表明[16],RA患者中有70.6%存在贫血,缺铁性贫血最常见,占到RA患者的70%左右。Hb与DAS28独立相关,贫血程度和RA的病变活动一致。RA中贫血的发生可能与炎症因子及疾病活动相关,有研究证实[17],RA 疾病活动时导致多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、INF-γ 等增高,这些炎症因子可造成铁的代谢异常。本研究结果显示,三组HGB、Fe比较差异有统计学意义(P<0.01),RA活动组、低疾病活动组的HGB、Fe显著低于对照组(P<0.05或0.01),活动组的HGB、Fe显著低于低疾病活动组(P<0.05或0.01),HGB、Fe与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关。123例RA患者中有70例出现贫血,其中40例为小细胞低色素性贫血,与国内外相关报道相符。本研究结果发现病人大便常规的潜血试验均为阴性,可排除有消化道出血的可能,患者出现贫血的原因除考虑与摄入不足及需要量增加以外,还与疾病活动有关。

免疫球蛋白是一组具有抗体活性的蛋白质,其定量测定可提供有关体液免疫状态的重要信息,而血清IgG、IgA水平可作为了解RA患者病情、判断疗效的客观指标。国内有研究表明[18],RA患者活动期IgG、IgA、IgM 水平均明显升高,且均与RA活动性指标CRP、ESR呈明显正相关。本研究结果显示,三组GLO、IgG、IgA、IgM比较差异有统计学意义(P<0.01),RA活动组、低疾病活动组的GLO、IgG、IgA显著高于对照组(P<0.05或0.01),活动组的IgM显著高于对照组(P<0.05或0.01),活动组的GLO、IgA显著高于低疾病活动组(P<0.05),HGB、ALB、PA、HDL、RBP、Fe与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关(P<0.05或0.01),Zn与GLO、IgA呈负相关(P<0.05或0.01)。与相关报道相符。结果表明RA患者存在免疫功能损害,而且RA的蛋白质、血脂、微量元素代谢与患者的免疫功能紊乱有关。

综上所述,RA患者存在营养不良,而且和疾病活动程度、免疫功能紊乱相关。因此,在积极的药物治疗控制病情,使病情缓解的同时还应该重视适当补充蛋白质、微量元素,增加脂肪酸的摄入等,使身体机能处于良好的状态,对提高患者生活质量及改善疾病的预后有重要临床意义。

参 考 文 献

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(收稿日期:2015-01-19 修回日期:2015-04-27)

(编辑:梁明佩)

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