刘芳印等

【摘要】目的研究分时段不同床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响。方法将2014年1～12月行有创机械通气的364例患者随机分为实验组和对照组各182例。两组患者均按照预防VAP措施进行常规护理，实验组患者床头高度分日夜时段分别为30°～45°和20°～30°，对照组患者床头高度24小时保持在30°～45°。对两组患者的VAP感染率、压疮发生率及舒适度情况进行比较。结果实验组VAP感染率和压疮发生率显著低于对照组（P<0.05），舒适度优于对照组（P<0.01）。结论分时段抬升床头不同的高度，不仅能有效预防ICU机械通气患者VAP的发生，降低患者压疮风险，而且还能增加患者的舒适度，减轻夜间护理人员的工作量。

【关键词】分时段；床头高度；ICU患者；呼吸机相关性肺炎

中图分类号：R563.1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.008

【Abstract】ObjectiveTo investigate influence of different bed heights on ICU patients who received ventilator associated pneumonia （VAP） in different periods.Methods364 patients who received invasive mechanical ventilation from January to December，2014 were randomly divided into control group and experimental group with 182 patients in each group.Both groups were given routine nursing according to VAP prevention measures.The bed heights of the experimental group at day and night were 30°to 45°and 20°to 30° respectively，while that of the control group was 30° to 45°all day round.Then，infection rate of VAP， incidence of pressure sores and comfort degree of patients in both groups were compared.Results Infection rate of VAP and incidence of pressure sores of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05），and comfort degree of the former group was higher than that of the later group （P<0.01）.ConclusionTo raise the head of the bed in different heights in different periods can not only effectively prevent the incidence of VAP in ICU patients who receive mechanical ventilation and reduce the risks of getting pressure sores，but also increase the comfort degree of patients as well as lower the workload of nursing staff at night.

【Key words】different periods；bed heights；ICU patients；VAP

呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是机械通气患者在通气治疗48 h后至停用机械通气拔除人工气道48 h内所并发的肺实质感染。研究表明[1]，将机械通气患者的床头抬升至30°～45°可有效降低VAP的发生，但此床头高度降低患者的舒适感。为探究ICU患者舒适体位角度与预防VAP体位管理间的关系，根据VAP发生原因结合人体胃排空规律，我院通过分时段抬升机械通气患者床头不同高度，观察其VAP感染率、压疮发生率及舒适度，现将结果报道如下。

1对象与方法1.1研究对象选取2014年1～12月在我院ICU行有创机械通气并符合入选标准的364例患者作为研究对象，入选标准：行机械通气≥24 h；无床头抬高30°～45°禁忌证（如低血压/血压不稳定、休克、脊柱骨折、骨盆骨折等）；拔管后意识清醒，能进行交流的患者。其中男233例，女131例；年龄18～87岁，平均（51.24±25.17）岁。按入住时间先后顺序编号，奇数入实验组，偶数入对照组，每组182例。实验组男118例，女64例，平均（51.84±26.48）岁，属于计划转入128例，肠内营养154例，机械通气时间（538±1.97）天，机械通气前使用抗生素145例。对照组男115例，女67例，平均（50.64±23.85）岁，属于计划转入116例，肠内营养147例，机械通气时间（526±1.81）天，机械通气前使用抗生素156例。两组患者的性别、年龄、是否计划转入、是否肠内营养、机械通气时间、机械通气前抗生素的使用情况等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法两组患者均按照预防VAP措施进行常规护理，并按左侧卧、平卧、右侧卧每2小时变换一次体位并及时做好记录。实验组患者床头高度分时段进行调节，即7：30至21：00床头高度为30°～45°；21：00至次日7：30床头高度调为20°～30°。对照组患者床头24小时保持在30°～45°。观察两组患者从行机械通气至停用拔除人工气道48 h内所并发的VAP感染率、压疮发生率及舒适度的情况。

1.3评价方法

1.3.1呼吸机相关肺炎诊断根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》进行诊断。呼吸机相关性肺炎的感染率计算公式：VAP 感染率（%） = VAP 患者总例数/同期使用呼吸机患者的总例数×100%[2]。

1.3.2压疮发生率计算公式 压疮发生率（%）=单位时间内收治患者新发生压疮例数/单位时间内收治患者的总数×100%。

1.3.3患者舒适度测评[3]待患者停机拔除气管导管意识清醒且能沟通后，由专人使用VAS 法指导患者进行舒适度自评。即在纸上画一条10 cm长的粗直线，分为10等份，从左到右依次标0～10数字对应为0～10分。0分表示舒适，1～4分表示轻度不舒适，5～7分表示中度不舒适，8～10分表示重度不舒适。指导患者根据自己的主观感觉在不同的数字上画记号。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1两组患者VAP感染率比较两组患者VAP感染率比较差异有统计学意义（P<0.05），实验组VAP感染率显著低于对照组。见表1。

2.2两组患者压疮发生率比较两组患者压疮发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），实验组压疮发生率显著低于对照组。见表2。

2.3两组患者的舒适度比较两组患者的舒适程度比较差异有统计学意义（P<0.01），实验组的舒适度优于对照组。见表3。

3讨论研究表明，将机械通气患者的床头抬升至30°～45°可有效降低VAP的发生，但冷玉鑫等[4]通过Meta分析指出45°体位对降低VAP发生率确实有效，但是否优于25°～30°卧位仍然需要大样本的随机对照试验来研究证实。NielWeise等[5]推荐有效预防VAP的患者体位角度为20°～45°。临床护理工作中，床头抬高30°～45°虽然为预防VAP的有效方式，但因床头抬高后患者身体容易下滑，长期维持此体位会增加患者骶尾部皮肤压力及腰部受力而增加压疮发生率及不舒适感，而且护士需反复地搬动患者而消耗大量体力，因而抬高床头依从性不高。为探究ICU患者舒适体位角度与预防VAP体位管理间的关系，根据VAP发生原因结合人体胃排空规律，我院通过分时段抬升机械通气患者床头不同高度，观察其VAP感染率、压疮发生率及舒适度。

机械通气患者最合适的营养补充途径仍然是胃肠道，但因留置胃管且进行仰卧位时，食管下方的括约肌功能会逐渐减退，其胃内容物极易出现反流现象，促使胃中的细菌顺着壁管或者伴随反流物移至咽部并进入下呼吸道，从而出现感染现象。预防胃内容物的反流和误吸，是防止VAP 的重要环节[6]。当患者处在半卧位时能够有效地减轻胃内容物反流的现象，可以有效地控制呼吸机相关肺炎的发生。本研究在常规采取预防VAP护理措施的基础上，结合人体胃排空规律，将行有创机械通气患者床头高度分时段进行调节，日间因行鼻饲床头高度调为30°～45°，避免了胃内容物反流和误吸导致VAP发生的风险。本研究结果显示，实验组VAP感染率显著低于对照组（P<0.05）。提示分时段不同床头高度可降低ICU患者VAP感染率。

导致压疮发生的力学机制有三个主要物理力即压力、摩擦力、剪切力。剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向进行平行滑动的力量。它作用于人体皮肤深层，可引发深部组织坏死。半坐卧位导致剪切力的危害不容忽视，当患者床头过高时易使身体下滑，产生的剪切力比垂直方向的压力更具危害。压疮预防指南提出将床头维持在病情允许的最低角度以减少剪切力，建议床头抬高不超过30°[7]。本研究实行夜间体位为20°～30°，减少了剪切力，结果显示，实验组压疮发生率显著低于对照组（P<0.05）。提示分时段不同床头高度可降低ICU患者压疮发生率。此举亦能减轻护士夜间因患者体位下滑需多次搬动耗费的体力。

关注患者感受为当今优质护理工作的重点。在病情许可的条件下，尽可能让患者舒适体现了“以人为本、以病人为中心”的护理服务宗旨。在临床护理工作中，患者常反映床头抬高30°～45°时感觉腰部非常不舒服而要求护士把床头降低；忻立敏等[8]研究报道清醒患者持续床头抬高30°～45°会影响睡眠。本研究中，将患者床头高度分时段进行调节，实验组的舒适度优于对照组（P<0.01）。提示分时段不同床头高度增加ICU患者的舒适感。说明此措施既能防止日间患者胃反流现象，又能增加舒适感而保证夜间的睡眠质量，促进疾病康复。这与莫旻龙报道[9]的床头抬高20°并不会增加VAP发病率和28 d病死率，并且患者有较好的舒适度一致。

综上所述，分时段抬升床头不同的高度，不仅能有效预防ICU患者VAP的发生，降低患者压疮风险，而且还增加患者的舒适度，减轻夜间护理人员的工作量，真正体现重视患者感受、关爱护士的优质护理服务理念，在临床工作中值得推广应用。参考文献[1] 李妍，郭爱敏.提高ICU护士对使用呼吸机患者抬高床头依从性的策略和效果[J].中华护理杂志，2014，49（1）：4043.

[2] 王豪，刘丁，陈萍，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染目标性监测[J].中华医院感染学杂志，2009，19（14）：18501852.

[3] 万诗燕，王传英，朱琴梓，等.不同时间雾化吸入对住院鼻咽癌放疗患者舒适度的影响[J].中华护理杂志，2011，46（5）：464465.

[4] 冷玉鑫，宋崖含，姚智渊，等.45°半卧位对机械通气患者呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析[J].中国危重病急救医学，2012，24（10）：587591.

[5] NielWeise BS，Gastmeier P，Kola A，et al.An evidencebased recommendation on bed head elevation for mechanically ventilated patients[J].Crit Care，2011，15（2）：R111.

[6] 范晓江，胡金兰，申桂娟，等.98例呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].护理与康复，2008，7（8）：581582.

[7] Maklebust J，Sieggreen MY.Pressure ulcers：guidelines for prevention and management 3rd[M].Springhouse Corporation，2001.

[8] 忻立敏，孙红儿，朱浩飞，等.ICU护士对重症患者床头抬高依从性低的原因分析及对策[J].现代实用医学，2012，24（9）：10681069.

[9] 莫旻龙，石崛.床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎发病率及预后的影响[J].广东医学，2012，33（3）：434435.