缪建良

春节刚过，柴静因关于雾霾的专题报告《穹顶之下》引起轰动，雾霾是否会致癌成为人们担心的热议话题，生活在雾霾之下的我们对肺癌的恐惧与日俱增。过去30年内，我国的肺癌死亡率上升了465%，肺癌已成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。目前我国肺癌发病率每年增长26.9%，如不及时采取有效控制措施，预计到2025年，我国肺癌病人将达到100万，成为世界第一肺癌大国。

肺癌的筛查刻不容缓

肺癌的病因至今尚不完全明确，但大量资料表明，肺癌与城市大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。如今大部分城市已经笼罩在雾霾之下，杭州这样的“天堂之都”每年的雾霾日也已经达到200天以上，治理污染刻不容缓。相信有一天雾霾一定会烟消云散，但肯定不是明天、下个月或者明年。对于雾霾的现状、肺癌高发的既定事实我们能做些什么呢？

2012年，在欧盟大约每两分钟就有一例患者死于肺癌，约有75%的肺癌患者在发现时就已经是晚期病变，治疗效果并不理想。根据美国SEER（ Surveillance，Epidemiology，and End Results）公布的资料，在美国肺癌确诊后的5年生存率1975～1977年为12.7%，1996～2004年为15.7%，欧洲确诊肺癌后的5年生存率为8～12%，而发展中国家为5～12%。然而通过早期手术，肺癌早期患者的5年生存率在70%以上。因此早发现、早诊断、早治疗是提高肺癌生存率的关键。

低剂量螺旋CT，低辐射损伤

肺癌的早期筛查方法种类繁多，低剂量螺旋CT是目前最有效且安全的肺癌早期筛查手段，一项为期9年并有53000人参加的美国全国性肺癌筛查试验的研究结果表明，低剂量CT筛查可使肺癌死亡率减少20%根据这个结论，2月5日美国卫生监管部门批准低剂量CT肺癌筛查进入医保覆盖范围。低剂量螺旋CT检查应用不超过1.5mSv的剂量就可以检出Imm的结节，其对直径小于1cm的早期肺癌的检出率高达80%。低剂量螺旋CT是指基于能够检测到肺部小结节的最低扫描范围和放射浓度的CT检查技术。许多人都有一个误区，认为CT扫描的x射线辐射量会对人体造成伤害，而往往不愿意进行低剂量螺旋CT检查。事实上，常规CT检查由于X射线辐射剂量较高，一次胸部CT的X射线辐射剂量相当于X线胸片剂量的60～100倍；而低剂量螺旋CT通过降低管电流和管电压的方法，经过薄层重建，突显其扫描速度快、剂量低、检出率高等优势，扫描辐射剂量明显低于常规CT，随着科技的发展，CT筛查时辐射剂量可降至O.lmSv以下，所以，现在的低剂量CT检查所产生的辐射剂量与常规x射线正侧位胸片检查剂量相近，在发现和诊断肺部结节方面低剂量螺旋CT具有和常规剂量CT扫描相同的能力。在2011年美国医学物理学家协会的一份声明中提出： “在短时间内，对于单次检查而言，有效的放射剂量低于50mSv，对于多次检查而言，有效的放射剂量低于100mSv，这些剂量低到难以检测的程度，可视为不存在。”所以，对于每年一次的低剂量CT筛查带来的辐射损伤，我们没必要那么恐惧。

每年一次最有效

通过对低剂量螺旋CT扫描、x射线胸片、痰脱落细胞镜检对比筛选肺癌研究显示，痰脱落细胞发现癌细胞较低剂量螺旋CT扫描对小肺癌诊断阳性率明显降低，低剂量螺旋CT扫描的敏感性和特异性明显高于x射线胸片。与常规剂量CT扫描相比，低剂量螺旋CT扫描技术不会降低肺实变、弥漫性肺部病变的图像质量，两者有相似的诊断准确率。有研究发现，与每两年或每三年进行一次肺癌CT筛查相比，每年进行筛查最为有效，并且筛查年龄范围可以延伸至80岁。

由于肺癌CT首次技术的推广，肺结节的检出率可能会有所增加，对筛查中所发现的肺部结节该如何处理将是人们常常要面对的最大困惑，是进一步重复胸部影像学检查，还是活检甚至手术切除或者定期影像随访？实际上，我们对于筛查出的4mm～15mm之间的结节，根据大小不同分为实质性结节、部分实质性结节和非实质性结节，也就是我们常说的磨玻璃样结节。再根据结节的密度变化、形态、边缘情况、倍增时间等进行评估，然后由临床医生根据患者的危险分层和现有的证据，按照美国胸科医师学会2013指南的建议制定出针对不同肺部结节的处理方案。以最常见的磨玻璃样结节为例，美国胸科医师学会推荐的方案是：病灶≤lOmm的磨玻璃样结节，建议每隔3、6、12个月CT随诊，如果没有变化建议继续随诊，直至79岁。病灶> lOmm者，可CT观察，也可穿刺或手术切除。

局限性与选检人群

低剂量螺旋CT筛查优势明显，也存在一些局限性，它也能检测到一些非癌结节如炎性肉芽肿、感染后产生的瘢痕组织等，还有，如中心型肺癌的低检出率较低；假阳性率高引起心理压力、过量放射线的暴露、成本高等。因此2014年中华医学会健康管理学分会及中华健康管理学杂志编委会共同制定的《健康体检基本项目专家共识》中，将胸部低剂量CT列为“备选项目”，是个体化深度体检项目，选检条件设为50岁以上、肺癌家族病史、吸烟史、咳嗽、胸痛、痰中带血、长期低热等，并且可以联合应用肿瘤标志物检测、痰脱落细胞学检查、支气管镜等这些方法，进一步提高肺癌的检出率。

我国正在遭受环境污染的巨大冲击，自然环境和室内环境污染正在威胁着人类的健康，因此科学的预防措施和定期体检筛查显得尤为重要。筛查能够在更早的阶段发现癌症、更低的治疗费用，而且可以挽救更多病人的生命，所以，国家应该加大健康体检的投入，推进对各类疾病尤其癌症定期筛查工作，提高各类疾病早发现、早诊断、早治疗的比例，从而减小国家卫生负担，提高患者愈后的生活质量，提升社会和经济效益。