孙亚鸣，钱菊芬，隆凤丹，邢 栋，刘扣琴，陈天文 (南京中医药大学附属张家港市中医医院神经内科，江苏 南京 215600)

随着社会、经济和医学的发展，人口的寿命明显延长，老龄化已成为我国重要的问题。与老龄化相关的巨大挑战是脑血管病及认知功能损害两大疾病的发病率和患病率明显增多，而且急性脑梗死后出现认知功能损害时有发生，给患者、家庭和社会带来严重的影响。

目前临床上认知功能损害主要依靠神经心理量表评估，而这些量表都具有其局限性，只能作为重要的参考条件。同时鉴于脑梗死后认知损害的危害性大，但又缺少相关认知损害的血液生化方面指标，亦有研究显示［1－2］，热休克蛋白70(Heat shock protein 70，HSP70)的改变与认知功能损害相关。因此，对急性脑梗死后认知损害与血清HSP70 相关性进一步研究很有临床意义，为早诊断、早干预脑梗死后认知功能损害提供理论依据。现将急性脑梗死后认知功能损害与HSP70 相关性研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2010 年～2013 年住院急性脑梗死患者69例。入选标准:(1)年龄在40 ～80 岁;(2)近7 日内有急性脑梗死，诊断必须符合以下标准:①符合全国第四届脑血管病会议修定的诊断标准［3］;②出现局灶性神经功能缺失体征并持续24 h以上;3)发病72 h 内行头颅计算机断层扫描(Computed tomography，CT)或磁共振(Magnetic resonance Imaging，MRI)检查，显示相应大脑半球皮质或皮质下低密度梗死灶;(3)排除心房颤动、感染性心内膜炎及其他原因等引起的脑栓塞患者;(4)排除有炎性反应、肿瘤、缺氧性疾病等影响HSP70 水平的;(5)临床资料完整。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集:入院时收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、既往史、血压、神经功能评价等。

1.2.2 认知功能的评估及界定:采用简明精神状态量表(mini mental sate examination，MMSE)［4］和北京版蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)［5］评估患者的基线和发病3 个月、6 个月的认知功能。根据量表评定:MoCA≥26分为认知功能正常，MoCA ＜26 分为轻度认知功能损害，受教育年限在12 年及以下者总分加1 分［5－6］;同时MMSE 24 ～30 分为正常或轻度损害，18 ～23 分为中度损害，0 ～17 分为痴呆状态［4－5］。量表测查由单独接受过量表培训的临床医师完成，并且对患者的入组情况保持盲法。

1.2.3 HSP70 测定:在入院次日、发病3 个月及6 个月晨空腹取静脉血标本约4 ml，2 h 内离心，分上清液集中测定血HSP70浓度。HSP70 浓度用酶联免疫吸附法(ELISA)测定。

1.3 统计学方法:应用SPSS11.5 软件包统计分析。计数资料用频数或百位数表示，计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t 检验，相关性分析采用Pearson 相关分析评价患者血清HSP70 水平与认知功能损害发生的相关性。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者一般情况:所有入组69 例患者中，男48 例(69.57%)，女21 例(30.43%)，平均(67.26±8.70)岁，其中文盲6 例(8.70%)，小学文化9 例(13.04%)，中学及其以上54 例(78.26%)。入组的69 例患者中后循环梗死5 例(7.25%)，前循环梗死64 例(92.75%)，其中有双侧梗死灶为35 例(50.72%)，有单侧梗死灶者34 例(49.28%)。患者平均血压:收缩压(149±21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，舒张压(85±10)mm Hg;NIHSS 评分平均为(4.84±3.93)分。有高血压病史45 例(65.22%)，糖尿病史14 例(20.29%)，高脂血症病史2例(2.90%)。

2.2 患者MMSE、MoCA、HSP70 随访比较:患者随访3 个月、6个月MMSE、MoCA 评分与发病时明显下降，且6 个月时与发病时比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，同时HSP70 水平也随时间的延长而下降，6 个月与发病时比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 患者MMSE、MoCA 量表、HSP70 随访比较

表1 患者MMSE、MoCA 量表、HSP70 随访比较

注:与入院时比较，①P ＜0.05，②P ＜0.01

组别 例数 MMSE 评分 MoCA 评分 HSP70(μg/L)入院时69 22.36±4.21 21.46±4.31 2.46±0.31 3 个月后 69 20.56±3.78 20.16±3.78 1.76±0.40 6 个月后 69 18.78±3.67① 17.58±3.47① 1.46±0.25②

2.3 患者血清HSP70 水平与认知功能的相关性:采用Pearson相关分析相关性，患者血清HSP70 水平和MoCA、MMSE 评分呈显著正相关(P ＜0.01)。

3 讨论

目前脑卒中是我国最常见的疾病之一，而认知功能损害是脑卒后最常见的后果之一。有研究表明，约2/3 的卒中患者在3 个月内将出现认知功能损害［7］，而且小卒中或短暂脑缺血发作患者也与血管性认知功能损害相关，甚至有研究认为:慢性脑供血不足也将导致患者认知功能损害［8］。认知功能损害导致患者生活和适应社会能力下降，影响患者生活和工作，大大降低了患者的生存质量。可以这样说，卒中后认知功能损害对患者造成的远期影响，甚至超过了其躯体运动功能障碍的影响。国内外目前评价认知功能主要依靠神经心理量表，包括MMSE、MoCA 等。本研究应用MMSE、MoCA 量表评分随访急性脑梗死患者6 个月发现:随访3 个月、6 个月MMSE、MoCA 评分与发病时明显下降，且6 个月时与发病时比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，这也表明急性脑梗死后认知功能损害是缓慢、逐渐的过程，随着随访时间的延长，认知功能损害程度越重。

研究发现，脑组织受损后机体可启动内源性保护机制促使一些特殊蛋白质的合成，参与一系列重要的应激生理反应，减少细胞受损，其中热休克蛋白就是这种应激蛋白，而HSP70 在热休克蛋白家族中合成最强，常被当做应激标志之一［9］，且HSP70 与脑卒中关系密切，其机制与以下有关:①分子伴侣作用:HSP70 是一种分子伴侣，在热刺激、氧化应激、缺血及重金属的诱导下，能促进刚发生变性的蛋白优化折叠，维持和保护蛋白质的天然构象，促使受损变性的蛋白质恢复。②抗细胞凋亡［10］:研究表明，通过离子通道，HSP70 能促进蛋白降解和减少各种蛋白酶的激活从而抑制细胞凋亡。反之，也有研究表明HSP70 表达基因敲除后将增加细胞色素C 的释放，导致细胞质及随后的Caspase－3 激活，从而加剧缺血后细胞凋亡［11］。本研究患者发病后血清HSP70 表达增高，说明HSP70 对急性脑梗死患者起着保护作用，但随时间延长其浓度逐渐下降，保护作用逐渐下降，从而出现认知功能的下降，这也能反映脑梗死后认知功能损害程度。本研究采用Pearson 相关分析脑梗死患者血清HSP70 水平与MoCA、MMSE 评分呈显著正相关，由此推论出脑梗死患者血清HSP70 水平越高，在一定程度上可能反映患者认知功能评分值越高，即患者认知功能损害程度越轻。因此，如果对急性脑梗死患者进行有效的干预，增加HSP70 水平的表达，将可能有效地减轻认知功能损害。

综上所述，急性脑梗死将导致患者认知功能损害，并随时间延长其发生率明显增加，临床上可应用MMSE、MoCA 量表评分及血清HSP70 水平判断患者认知功能损害程度。

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