李相红 (赤峰学院第二附属医院儿科，内蒙古 赤峰 024000)

对于早产儿来说，各个系统均发育不完善，尤其消化系统的发育不完善对其生长发育产生影响。消化系统发育不完善不仅仅是结构的不完善，亦可因内分泌细胞发育不完善致使肠道激素分泌不足，加上早产儿主动免疫及被动免疫的低下，易患各种疾病，可出现腹胀、呕吐、胃储留等临床症状，这即为通常所说的喂养不耐受。喂养不耐受反过来又可加重原有基础疾病，最终使早产儿住院时间延长，家庭经济负担加重，甚至使得早产儿存活率降低。因此近年来对喂养不耐受的治疗越来越重视，但治疗早产儿喂养不耐受的促胃肠动力的药物大多因其不良反应而限制其使用。本研究探讨预防性使用一定剂量酪酸梭菌联合非营养性吸吮联合是否可改善并降低早产儿喂养不耐受发生率，使得早产儿体重恢复至出生体重的时间及过渡到全胃肠喂养的时间缩短，促进其早期的生长发育、提高其存活率，从而缩短住院时间、降低住院费用。为临床治疗早产儿喂养不耐受提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011 年7 月～2013 年7 月于内蒙古赤峰市第二附属医院新生儿科住院的早产儿，入选标准:孕周≥31周且≤34 周，出生体重1 500 ～2 000 g，出生6 小时内的活产住院婴儿。排除先天性胃肠道畸形、复杂型先天性心脏病、可疑或已证实败血症、怀疑或已证明坏死性小肠结肠炎(NEC)、新生儿呼吸窘迫综合征(ARDS)、胃出血、住院未满28 d，自动出院放弃治疗、死亡以及由于经济、文化等各种原因不能配合研究的患儿。其中符合条件90 例，其中母亲妊娠高血压30 例，吸入性肺炎8 例，湿肺19 例，呼吸暂停12 例，高胆红素血症40例，寒冷损伤综合征6 例。早产儿其中女45 例，男45 例，把入选病例按分配原则随机分入对照组、酪酸梭菌组、酪酸梭菌联合非营养性吸吮组。对照组30 例，男15 例，女15 例，平均胎龄(32.44±0.97)周，平均体重(1.39±0.26)kg;酪酸梭菌组30例，男14 例，女16 例，平均胎龄(32.57±1.06)周，平均体重(1.36±0.23)kg;酪酸梭菌联合非营养性吸吮组30 例，男16例，女14 例平均胎龄(32.81±0.91)周，平均体重(1.40±0.19)kg;获得医院医学伦理委员会的批准及患儿家长的知情、同意。对照组、酪酸梭菌组、酪酸梭菌联合非营养性吸吮组三组的构成及基础疾病情况见表1、2、3，各组在性别、出生体重、日龄、胎龄及Apar 评分、基础疾病等情况上差异无统计学意义(P ＞0.05)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 喂养不耐受的诊断标准:①多次出现喂养后呕吐;②胃残余量超过喂入量的30%;③腹胀;④胃内有咖啡样物;⑤第2周末喂入量＜8 ml/(kg·次);⑥被禁食＞2 次［1］。

1.2.2 早产儿喂养方法:采用经口胃管喂养，根据患儿具体情况采取持续喂养、间断喂养及折中喂养方法，喂养时间尽量在生后48 小时内开始，开始奶量1 ～2 ml/kg，每次增加2 ～3 ml，循序渐进［2］。如早产儿出现呕吐、腹胀、抽吸液黄染、或出现腹泻亦应减少奶量［3］。

1.2.3 静脉营养方案:肠外营养的热卡控制在总热卡的75%～85%，糖速以4 ～5 mg/kg.min 开始逐渐递增，以血糖低于7 mmol/L为宜，周围静脉糖浓度小于12.5%;脂肪乳开始剂量0.5 ～1.0 g/(kg.d)，每2 ～3 天增0.5 g/kg，氨基酸的开始剂量0.5 ～1.0 g/(kg.d)，每天增加0.5 g/kg，最大剂量加至3 g/(kg·d)，同时加用水溶性维生素及脂溶性维生素和氯化钾注射液。注意静脉营养持续1 周时复查肝功、血脂及凝血功能以预防其并发症的发生［4］。

1.2.4 早产儿的治疗方案:三组早产儿均给予常规护理和对症治疗，并辅以部分静脉营养等支持治疗，酪酸梭菌组早产儿在此基础上于出生6 小时内开始预防性口服(或经胃管)微生态制剂酪酸梭菌活菌散剂0.25 g/次，2 次/d，疗程28 d，住院时间未满28 d 的出院后继续服药，酪酸梭菌联合非营养性吸吮组在给予酪酸梭菌(方法同上)的基础上加用非营养性吸吮，三组均观察到出生第28 d。同时尽早开始经口或经胃管喂养早产母乳或早产配方奶。

1.5 观察指标:记录三组患儿经胃肠道摄取的热卡达到全胃肠道喂养的时间、黄疸消退时间、体重恢复至出生体重时所需要的时间以及住院时间(d)，监测三组早产儿喂养不耐受的发生率以及可能的不良反应。

1.6 统计学处理:采用统计学软件SPSS13.0 进行统计分析。计量资料数据用均数±标准差表示，计量资料如为正态分布、方差齐采用方差分析，否则用秩和检验，用秩和检验进行两两对比时以α 等于0.017 的标准检验。计数资料用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组、酪酸梭菌组、酪酸梭菌联合非营养性吸吮组三组发生喂养不耐受的构成比较:观察期间酪酸梭菌组发生喂养不耐受10 例，发生率为33.3%，酪酸梭菌联合非营养性吸吮组发生喂养不耐受3 例，发生率为10%，对照组发生喂养不耐受13例，发生率为43.3%，三组通过χ2检验进行统计学处理，按照α等于0.05 的标准，酪酸梭菌联合非营养性吸吮组早产儿喂养不耐受发生率与对照组及酪酸梭菌组比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

2.2 三组患儿体重恢复至出生体重时间、达到全胃肠道喂养所需要的时间比较:酪酸梭菌联合非营养性吸吮组体重恢复至出生体重时间、达到全胃肠道喂养所需要的时间分别为(11.433±1.813)d，(11.133±2.113)d 与其他两组比较差异均有统计学意义P ＜0.01。见表5。

表1 三组患儿一般情况比较

表2 早产儿性别比较(例)

表3 早产儿及孕妇一般情况对比(例)

表4 治疗后喂养不耐受对比(例)

2.3 三组患儿黄疸消退时间、住院时间比较:酪酸梭菌联合非营养性吸吮组分别为(11.367±2.773)d、(14.267±3.513)d 与其他两组比较均缩短，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表6。

表5 体重恢复及全胃肠道喂养所需时间比较

表5 体重恢复及全胃肠道喂养所需时间比较

组别 达到全胃肠喂养时间(d) 恢复出生体重时间(d)对照组16.800±2.496 19.767±3.626酪酸梭菌组 13.100±1.561 14.766±3.148联合组 11.433±1.813 11.133±2.113 F 值 56.771 P 值0.000

表6 三组黄疸消退，住院时间对比

表6 三组黄疸消退，住院时间对比

组别 例数 黄疸消退时间(d) 住院时间(d)对照组30 15.367±3.681 25.433±9.391酪酸梭菌组 30 14.000±1.722 18.133±4.337联合组30 11.367±2.773 14.267±3.513

3 讨论

早产儿胃肠消化吸收功能及动力发育均不完善，动力发育落后于消化吸收功能，加之低水平的胃肠激素及疾病的影响，亦引起胃肠功能紊乱，即开奶后出现腹胀、呕吐、胃储留等表现，此综合征即为喂养不耐受。喂养不耐受在危重新生儿及早产儿中较常见［5］。随着医学技术的迅速发展，早产儿的并发症得到控制，成活率明显升高。本研究对象为:孕周≥31 周且≤34 周，出生体重1 500 ～2 000 g，出生6 小时内的活产住院婴儿，为特定条件下的早产儿。影响早产儿存活率及生长发育有多种因素参与，其中营养因素起重要作用。随着医学科学技术的发展，静脉营养得到广泛应用，有利于早产儿营养问题的解决，但静脉营养也带来诸多不良反应及并发症:肝功能障碍、胆汁淤积、出血及坏死性肠炎，不利于胃肠功能的恢复。因此医疗上在尽早开始胃肠道喂养的问题上达成共识。近年来研究发现早期喂养能促进早产儿胃肠道成熟、肠激素活化及分泌。并可提高肠道内酶的活性［6］、电生理活动成熟，从而增加喂养耐受性。

早产儿喂养不耐受的干预措施有药物、非药物之分，微生态制剂是近年来比较推崇使用的药物之一，研究发现微生态制剂可降低早产儿喂养不耐受的发生率，有较好的安全性。对于其安全性主要从其引起全身感染的能力、代谢产物的有害性及过度的免疫反应、耐药基因的转移四方面考虑［7］，国内报道未见不良反应发生，国外研究仅有应用微生态制剂合并酸中毒的个案报道［8］。

近几年提倡的非药物治疗主要有早期微量喂养、母乳喂养、非营养性吸吮、新生儿扶触以及母乳强化剂喂养、喂乳后体位选择，非营养性吸吮对早产儿喂养不耐受的治疗效果临床报道均持肯定态度。

本研究使用酪酸梭菌(商品名宝乐安)联合非营养性吸吮改善早产儿喂养的耐受性，酪酸梭菌联合非营养性吸吮组(以下简称联合组)发生喂养不耐受3 例，其中发生胃潴留1 例，奶量不增大于3 天2 例，发生率为10%(3/30);酪酸梭菌组发生喂养不耐受10 例，其中发生胃潴留3 例，奶量不增大于3 天3例，反复呕吐者4 例，发生率为33.3%(10/30);对照组发生喂养不耐受13 例，其中发生胃潴留5 例，奶量不增大于3 天5 例，反复呕吐者3 例，发生率为43.3%(13/30)。联合组喂养不耐受发生率与其他两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。此外，联合组达到全胃肠道喂养时间(11.433±1.813)d 与酪酸梭菌组(13.100±1.561)d 及对照组(16.800±2.497)d 比较明显缩短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。联合组体重恢复至出生体重的时间(11.133±2.113)d 与酪酸梭菌组(14.767±3.148)d及对照组(19.767±3.626)d 比较亦明显缩短(P ＜0.01)，说明酪酸梭菌联合非营养性吸吮较单纯应用酪酸梭菌及对照组更有利于降低喂养不耐受的发生，从而缩短建立全胃肠道喂养的时间，使得早产儿生理性体重下降时间缩短。

另外，近年来随着对酪酸梭菌研究的深入，发现酪酸梭菌促进胆红素排泄及抑制结合胆红素分解为未结合胆红素［9］;另外酪酸梭菌通过促进肠道益生菌的生长，利于早产儿肠道内正常菌群的建立，使得结合胆红素还原为粪胆原、尿胆原并排出体外，从而减轻早产儿黄疸的严重程度及缩短持续时间。非营养性吸吮通过刺激迷走神经刺激胃泌素及胃动力素的分泌，使得早产儿胆红素的肠肝循环减少，最终降低了早产儿高胆红素血症发生率［10］。本研究酪酸梭菌联合非营养吸吮组黄疸消退时间为(11.367±2.773)d，酪酸梭菌组黄疸消退时间(14.000±1.722)d，对照组黄疸消退时间(15.367±3.681)d，经对比联合组较其他两组时间短，差异有统计学意义(P ＜0.01)，证明二者联合更有利于黄疸消退。

总之，酪酸梭菌联合非营养性吸吮有利于减少早产儿喂养不耐受的发生，从而缩短早产儿建立全胃肠道喂养的时间，使得早产儿生理性体重下降时间缩短，并可减少其并发症如低血糖、肠道出血、NEC 及水电解质紊乱的发生，缩短新生儿病理性黄疸及生理性黄疸持续时间，利于早产儿生长发育，减少住院时间，并且未发现不良反应。值得在早产儿治疗中广泛推广。

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［4］ 张家驤，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学［M］.笫2 版.北京:人民卫生出版社，2006:197.

［5］ 王六超.早产儿喂养不耐受危险因素研究［J］.吉林医学，2014，35(1):79.

［6］ Shulman RJ，Schanler RJ，Lau C，et al.Early feeding，feeding tolerance，and lactase activity in preterrn infant［J］.Pediatr，1998，133(5):645.

［7］ 郭晓奎，袁杰利.益生菌安全性的现状与对策［J］.中国微生态学杂志，2009，21(6):576.

［8］ Shun Munakata，Chikako Arakawa，Ryutaro Kohira，et al.A case of D－lactic acid encephalopathy associated with use of probiotics［J］.Brain＆Development，2010，32(8):691.

［9］ 杨晓丽，车彦玲.酪酸梭菌活菌散剂辅助治疗新生儿高胆红素血症的效果［J］.青岛大学医学院学报，2012，48(6):546.

［10］ 沈秋燕，王建荣，陈春花.非营养性吸吮对早产儿喂养不耐受、低血糖、高胆红素血症的影响［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(2):139.