曹 娟，李秀云，隋晓娜，李春兰，唐 静

世界人口老龄化程度加剧及护理人力资源短缺使压疮、溃疡等慢性伤口的护理日益受到关注。对于老年、神经损伤、长期住院、脊髓损伤的病人，压疮及其护理是最具挑战性的临床问题之一［1］。在治疗上压疮病人的住院时间长，费用高，特别是脊髓损伤的病人部分会因此二次入院。目前传统敷料不具备治疗、修复作用，医疗应用前景不乐观。用于促进压疮等慢性伤口愈合的新型医用纳米银产品备受青睐。但是现在常用的纳米银敷料费用高昂，载体负载纳米银的剂量等安全性问题尚存在众多争议，许多医疗机构使用后仍未将其作为创面常规护理标准用品。因此，开展了纳米银敷料的核心成分单体纳米银直接与创面接触实验研究，为临床压疮治疗提供新方案。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 主要的试剂

1.1.1 单体纳米银溶液配制 50 000mg／L单体纳米银溶液（上海沪正纳米科技有限公司）用灭菌双蒸水稀释到330mg／L备用。经本院实验诊断科证实330 mg／L浓度对细胞生长无损害且在正常抗菌范围内。

1.1.2 压疮模型的建立及创面护理 选取15只Wistar大鼠（山东大学动物实验中心提供，体重280g～300g，实验过程中的动物处置符合本院动物伦理学标准）。在胫骨隆突内侧采用自行研制的加压模具及建模方法建立压疮模型［2］，单笼饲养。创面的纳入标准：①按照美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）的压疮分级标准入选符合Ⅱ期 压疮的创面；②创面面积范围0.4cm2～0.5cm2；③大鼠体重范围290g～310g；④无异常行为学表现。从造模的15只大鼠中选取左右后肢压疮创面均符合标准的大鼠10只，利用Excel电子表格随机分组功能将其分为两组，每组分别为5只大鼠，10处创面，两组体重比较差异无统计学意义（t＝0.791，P＝0.44），两组创面面积比较差异无统计学意义（t＝0.496，P＝0.627）。治疗前两组大鼠均用10%水合氯醛（300 mL／kg）麻醉，对照组采用常规治疗，即首先用生理盐水清洗患处后，用无菌剪刀清除可疑坏死组织；如有水疱用注射器抽掉渗液，然后用0.5%碘伏棉球消毒创面及四周皮肤；观察组在此基础上，喷洒浓度为330 mg／L单体纳米银溶液。两组每3天换药1次，初次治疗后的第9天实验结束，处死大鼠截取创面及其周围皮肤石蜡包埋，制备切片。治疗过程中对照组1只大鼠因创面溃烂，自噬双下肢，4d后死亡，创面减少为8处，即实验结束时两组标本量为对照组（n＝8），观察组 （n＝10）。

1.2 创面愈合情况及相关指标的检测

1.2.1 愈合率 用无菌透明膜贴附于创面，沿着创面描记出未愈合创面的面积，测算创面愈合率。愈合率＝（原始创面面积－未愈合创面面积）／原始创面面积。

1.2.2 创面愈合的定量评价 将取材后组织石蜡包埋、切片做HE染色，请病理专业医师按照组织学标准定量评价［3］，即光镜下观察：①表皮各层结构；②真皮－表皮邻接处；③胶原束和皮肤整体结构；④表皮再生状况；⑤粒细胞数量。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据统计处理，创面愈合率采用秩和检验，数据以中位数（M）表示；创面愈合定量评价得分采用t检验，数据以均数±标准差（±s）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宏观观察 对照组创面组织炎症反应比观察组严重，其中1例创面面积扩大，伤口床存在大量坏死组织或腐肉，逐渐发展为Ⅲ期压疮。观察组第1次治疗后渗出已减少，第3天创面开始干燥，6d后创面边缘开始紧缩，未出现进一步恶变，大鼠均正常进食，无异常行为学表现。

2.2 两组疗效指标比较 两组创面愈合率差异有统计学意义，观察组优于对照组。创面组织学定量评价分数，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义，镜下组织修复观察结果与创面愈合率变化相吻合。见表1。

表1 两组组织学定量评价分数及创面愈合率比较

3 讨论

3.1 单体纳米银溶液治疗的优点 当皮肤组织破溃后，继发的细菌感染在压疮的发展过程中占有重要地位。微生物的繁殖及感染会使慢性创面难以愈合，以纳米技术为基础的纳米银进入体内后不同于其他的银敷料，其量子效应、小尺寸效应、极大地比表面积使其抗菌效果更为突出。可以释放Ag0，从而发挥更强大的杀灭细菌和病毒的作用，备受科学界关注［4－7］。Roh等报道，纳米银的毒性比银的毒性低很多，且纳米银用于创面时能迅速入血，停用后含量也会降至正常值范围内，无累积效应，纳米银比传统的银抗菌敷料更安全，且不易产生耐药，具有长效性［8］。本实验中，将纳米银稀释到330mg／L，此浓度有效抗菌且对细胞无损害，配制及使用方法简单，分瓶保存备用，省去了敷料加工的成本，适用于压疮治疗初期干预，防止压疮恶化及脓毒症、菌血症出现。

3.2 单体纳米银溶液直接疗法的优点 压疮对病人困扰已经引起重视，新兴方案不断开展。目前含银敷料广泛应用于慢性创面治疗，抑制微生物的繁殖，控制感染，且疗效显著［9，10］，大量含银敷料商品化生产，价格之高使其在整个伤口治疗费用中占有很大的比例，其临床使用和成本效益都存在争论，仍然没有充分的证据推荐它成为慢性伤口治疗标准敷料［11］。市场上银敷料产品中浓聚了大量银，银是通过持续释放的方式到创面中，因此银浓度不好控制，不利于创面的愈合、对细胞有毒性，甚至严重者引起全身性疾病，银敷料只能用于严重污染的伤口［12］。因此，昂贵的银敷料并不适合压疮初期治疗，其使用尚需要规范化。本研究将单体纳米银溶液直接与创面接触，且实验前经过MTT实验验证330mg／L纳米银在正常抗菌范围内，对细胞无毒性，且不存在含银敷料浓度不好把握等争议。实验过程中观察组大鼠未有任何系统疾病、意外死亡、异常行为学表现；且创面收缩率及显微镜下对组织学观察结果均证实观察组相比对照组的传统治疗效果好，直接将纳米银与创面接触可减少炎症期组织变性，有利于炎症控制。目前创面愈合强调湿性愈合理论，但鉴于大鼠压疮位置不好固定，本实验两组均未运用湿性愈合护理措施，即仅可作为临床压疮治疗初始干预参照，相信在临床实际湿性愈合的后期干预下促进伤口愈合的结果将更加明显。

结合本实验结果及目前纳米银的相关研究，不需要任何敷料，单体纳米银溶液直接疗法在鼠压疮初期干预效果显著，对组织无细胞毒性还可以杀菌促进组织愈合，对压疮治疗具有重要意义。纳米银合理的临床应用将会减少伤口感染，减少镇痛药和抗生素的使用，进一步减少细菌耐药性的发生。但目前国内外对于纳米银使用后效果评价指标、如何评价等存在争议，因此本实验也需更进一步的拓展。

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