曾朱君，彭瑟

(广东省中医院珠海医院检验科，广东 珠海519015)

冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Coronary heart disease，CHD)简称冠心病，随着生活水平的提高其发生率逐年上升，已成为全球性的公共卫生问题。急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛(UAP)是冠心病的重要类型。冠心病的发病机制主要是冠状动脉粥样硬化，近年来研究表明，多种生物标记物如超敏肌钙蛋白T[1](hs-TnT)、脑钠肽(BNP)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)可以作为诊断冠心病的临床指标，对于揭示冠状动脉粥样硬化程度和病理进程具有重要意义[2]。心肌肌钙蛋白(cTn)是一组肌钙蛋白复合物多肽，在心肌损伤中有重要意义，hs-TnT作为其中重要一员，引起广泛关注[3]。特别是第4代肌钙蛋白的检测工艺改进后,hs-TnT检测抗体基因改用人的IgGC1区域替代鼠单克隆抗体C1区域,减少易受嗜异性抗体干扰，使其成为检测心肌细胞坏死最佳生化指标[4]。hs-T nT与传统TnT检测比较，AMI检出率提高20%[5]。在急性胸痛患者中的UAP患者中，UAP诊断率下降30%[6]。目前，关于hs-TnT与BNP、hs-CRP相关性报道较少，本研究采用病例对照研究的方法对不同临床类型的冠心病患者进行比较研究，观察各组患者hs-TnT、BNP、hs-CRP 浓度差异，以探讨 hs-TnT 与BNP、hs-CRP的相关性及联合三者检测对冠心病的诊断、病理分型及预后的临床意义，为临床医生准确判断冠心病病程变化、采取有效治疗措施提供科学依据，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 随机选取 2013年9月至2014年10月在我院经冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)确诊的冠心病患者共 52例，各患者均排除严重感染、创伤、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等其它疾病。依据CAG结果、心电图结果、血清学标志物水平及临床症状，按1999年美国心脏病协会/美国心脏病学会诊断标准，将研究对象分为三组：急性心肌梗死组 (AMI)14例，不稳定型心绞痛组(UAP)24例，稳定型心绞痛组(SAP)14例。另选19例同期在我院健康体检，心肺功能正常且无不良生活习惯的健康者作为正常对照组。各组间年龄、性别、体重、肝肾功能、血压、既往病史等一般临床资料的差异均无统计学意义。

1.2 研究方法 所有患者急诊收治入院时，即刻采集静脉血，静置离心，收集血浆,测定患者hs-TnT、BNP、hs-CRP水平。采用电化学发光法检测血浆hs-TnT、BNP浓度，仪器：罗氏Cobas601全自动化学发光仪 ；采用免疫比浊法检测hs-CRP水平，仪器：罗氏MODULAR P800全自动生化分析仪。试剂均为罗氏原装试剂。

1.3 统计学方法 运用SPSS 11.0统计软件进行分析，所有实验数据计量资料用x±s表示，两组间比较运用t检验；多组间比较运用单因素方差(ANOVA)分析并用Dunnett法进行两两比较；采用Pearson进行相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病组与对照组 hs-TnT、BNP、hs-CRP浓度比较 冠心病组患者hs-TnT、BNP、hs-CRP平均浓度明显高于对照组，差异具有统计学意义 (P<0.05)。 见表 1。

表1 冠心病组与对照组血浆BNP、hs-TnT、hs-CRP浓度比较(±s)

表1 冠心病组与对照组血浆BNP、hs-TnT、hs-CRP浓度比较(±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别 n hs-TnT(ng/ml) BNP(ng/ml) hs-CRP(mg/L)对照组CHD组19 52 2.79±0.37 414.10±148.78*22.79±13.73 1265.00±377.44*1.76±0.918 13.36±4.10*

2.2 不同类型冠心病组间 hs-TnT、BNP、hs-CRP浓度比较 与AMI组比较，AMI患者组hs-TnT、BNP、hs CRP平均浓度显著高于 UAP组和 SAP组，差异具有统计学意义(P<0.05)；UAP组与SAP组比较，UAP组患者 hs-TnT、BNP、hs-CRP浓度水平高于SAP组患者，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同类型冠心病组间血浆hs-TnT、BNP、hs CRP浓度比较(±s)

表2 不同类型冠心病组间血浆hs-TnT、BNP、hs CRP浓度比较(±s)

注：与AMI组比较*P<0.05。

组别 n hs-TnT(ng/ml) BNP(ng/ml) hs-CRP(mg/L)SAP UAP AMI 14 24 14 16.69±2.92*22.47±4.23*1795.00±535.10 723.54±94.47*944.91±191.45*2739.00±1047.4 7.28±2.90*8.022±2.45*33.36±16.58

2.3 CHD组中hs-TnT与BNP、hs-CRP的表达的Pearson相关分析 对52例冠心病患者血浆hs-TnT与BNP、hs-CRP的表达进行相关分析，结果显示，hs-TnT与BNP、hs-CRP的表达均呈正相关(r=0.415；P=0.037；r=0.623，P=0.044)。

3 讨论

我国冠心病(CHD)的发病率和病死率均呈快速增长之势，已严重危害人民群众的健康与生命。冠心病的早期诊断，不同类型的患者给与不同防治措施，对降低冠心病的致残率、病死率、减轻病人医疗费用及节约医疗资源具有重要意义。有研究表明急性心肌梗死发生后1h内得到治疗死亡率可降至1%，但6h后得到治疗死亡率可上升至10%或12%[7]。目前，临床上诊断冠心病的“金标准”是冠状动脉造影，通过冠状动脉造影判断血管狭窄程度。但由于冠状动脉造影是一类具有创伤性的检查并且需要配套的仪器设备及专业医师来完成，这使得在某些人才和设备短缺的基层医院的应用受到限制[8]。超敏肌钙蛋白T(hs-TnT)、脑钠肽(BNP)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)等生物标记物的检测可为诊断CHD提供快速准确的方法。

hs-cTn不是一类新的心脏生物标志物，因其能够检测低于传统的肌钙蛋白试剂最低限值10倍因而得名。cTnT是仅存在于心肌的钙结合蛋白，具有高度心肌特异性，是临床上敏感度特异度最好的心肌损伤标志物[9]。心肌肌钙蛋白(cTn)包含3个亚单位即cTnT、cTnI、cTnC，是心肌收缩重要的调节蛋白，正常情况循环血中cTn的浓度很低，使用现有的普通肌钙蛋白试剂检测不到，但心肌细胞遭受损伤坏死时，心肌细胞膜的完整性就会被破坏，游离的cTn先释放到邻近心肌间质、微血管和淋巴管中，经血液循环进入到外周血中，通常cTnT较早释放，当心肌细胞的损伤加重时，持续肌丝崩解产生大量cTn释放入血液中。因为肌钙蛋白的这种“全或无”的释放方式，应用极低浓度水平的肌钙蛋白来预测心血管疾病风险事件具有重要的意义。2007年欧洲心血管协会(ESC)在AMI指南推荐中指出cTnT是最佳的心肌损伤标记物[1]。随着检测工艺的不断进步，hs-TnT的最低检测下限达到0.003μg/L，符合理想的心脏损伤标记物要求[10]。

本研究发现CHD组患者血浆hs-TnT浓度水平显著高于对照组(P<0.05),提示hs-TnT的高表达是冠心病的诊断依据；急性心肌梗死组(AMI)患者hs-TnT浓度显著高于不稳定型心绞痛组 (UAP)和稳定型心绞痛组(SAP)患者(P<0.05),提示随着病情严重，hs-TnT浓度相应增高，依据hs-TnT浓度水平高低可以诊断冠心病和预测冠心病的病变程度。hs-TnT水平升高的机制可能为冠脉内存在的斑块破裂而导致小血管阻塞的发生及心肌的损伤，心肌损伤标记物释放入外周血所致[11]。本研究结果说明不同类型的CHD患者cTnT水平不同，因此可以和BNP、hs-CRP一样，作为CHD患者危险分层和预后判断的指标。

BNP是由心室肌细胞分泌的含32个氨基酸的多肽，具有扩张血管、利尿、利钠、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统等作用，与心血管疾病密切相关。BNP与血流动力学改变之间的关系已得到广泛的认同，其血浆浓度与心功能状态密切相关，临床研究发现BNP除应用于心力衰竭诊断及危险分层，也可以用于冠心病患者了解评估病情、疗效及预后判断[12]。本研究结果显示冠心病组患者BNP水平与对照组差异显著 (P＜0.05)，在不同类型冠心病组中AMI组显著高于UAP组及SAP组，与国外相关文献报道相符合[13]。提示BNP的浓度变化可作为诊断冠心病及判断病变程度的指标。但是，BNP不是特异性的诊断工具，某些心肺疾病、肾衰、肝硬化等也可使血浆BNP浓度升高，应结合临床资料以及其它生物标记物进行鉴别。

hs-CRP是指采用超敏感的检测技术来准确检测低浓度的C反应蛋白。CRP是急性反应蛋白之一，动脉粥样硬化病变过程中的一个重要环节是炎症反应，炎症反应组织的细胞因子刺激肝脏合成CRP，CRP、泡沫细胞和补体复合物等沉积于动脉壁内，直接参与粥样硬化形成过程，因此CRP被视为心血管疾病独立的危险因子[14]。本研究采用免疫比浊法技术检测hs-CRP大大提高灵敏度，在0.15~10 mg/L的低浓度测定范围有较高的准确度。冠心病组患者的hs-CRP浓度显著高于对照组，说明依据hs-CRP浓度水平可以作为诊断冠心病的依据；在不同类型冠心病患者中，AMI组显著高于SAP组和UAP组，提示hs-CRP水平升高与动脉粥样硬化病变的发生和发展有密切关系，与赖东莲报道基本一致[15]。

本研究显示冠心病组患者hs-TnT与BNP、hs-CRP浓度均高于对照组,并且在不同类型CHD患者中,随着CHD患者病情的发展，SAP组、UAP组、AMI组 hs-TnT、BNP、hs-CRP 浓度依次增高，尤其是急性心肌梗死时表达更强，提示血清中hs-TnT与BNP、hs-CRP浓度增高与冠心病发生发展中有重要意义。CHD患者血清血浆hs-TnT水平与BNP、hs-CRP均呈正相关，提示临床应对CHD患者进行hs-TnT与BNP、hs-CRP联合检测有助于CHD诊断及病情评估，可以为研究患者的病变提供理论支持，对于其协同作用机制尚未清楚，需要进一步的研究。

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