曹育平 李光梅 陈敬峰 许礼旭

静-吸复合麻醉加局部神经阻滞在婴幼儿疝手术的应用

曹育平 李光梅 陈敬峰 许礼旭

疝是多发病、常见病, 疝囊高位结扎术手术时间较短,很多基层医院医生均能熟练完成, 但对于婴幼儿的麻醉处理是很大的挑战, 既要求麻醉平稳、手术顺利, 又要管理好呼吸道、确保患儿的安全。尽管气管插管全身麻醉是较为安全、有效的麻醉方式, 但婴幼儿气管插管因导管细小、易打折,导致吸痰困难；术后气道水肿均不利于呼吸道管理；且很多基层医院麻醉机并非专用于小儿, 对插管后的呼吸道管理有困难, 存在安全隐患并易发生呼吸道感染。本方法采用七氟醚吸入诱导麻醉加静脉全身麻醉维持, 同时髂腹下、髂腹股沟神经阻滞麻醉(未行气管插管)行疝囊高位结扎术, 麻醉过程平稳：同时加强监护, 呼吸道管理良好, 避免了全身麻醉插管后的不良反应, 获得了满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行疝高位结扎术患儿65例, 年龄6个月～4岁, 体重7～17 kg, ASAⅠ级, 术前体检正常, 血常规检查正常, 近1周内无上呼吸道感染。

1.2 麻醉方法 术晨禁食4～8 h, 入室后给予七氟醚和氧气混合气体面罩密闭吸入, 缓慢诱导, 七氟醚浓度6%, 氧流量3～5 L/min。待患儿入睡后, 取头后仰肩后垫枕体位, 开放静脉。静脉开放后将七氟醚浓度减为1.5%～2.5%, 氧流量2 L/min, 开放冠性早幼粒细胞白血病(APL)阀。静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.05 μg/kg保留自主呼吸。采用0.6%～1.0%利多卡因加0.15%～0.20%罗哌卡因行髂腹下、髂腹股沟神经阻滞, 容量0.3～0.5 ml/kg。术中持续泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)；术中若患儿有体动或HR增快, 每次加用舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg, 或加大吸入七氟醚浓度, 注意呼吸情况, 手术结束前5 min停吸入七氟醚, 手术结束停用丙泊酚。

1.3 监测指标 术中用多功能监测仪连续监测心电图(ECG)、血氧饱合度(SpO2)、呼吸率(RR)、HR、收缩率(SBP)、监测并记录麻醉诱导前、诱导后、手术开始后5 min、术毕的HR、SBP、RR、SpO2, 观察术中体动、呼吸道分泌物阻塞、呼吸抑制、术后苏醒时的躁动、术后呕吐等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿手术时间(30±15)min, 苏醒时间(10±5)min。所有患儿麻醉诱导前、诱导后、手术开始后5 min、术后的HR、SBP、RR、SpO2差异均无统计学意义(P＞0.05)。有5例手术开始时有体动, 加用舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg后, 顺利完成手术。见表1。

表1 患儿不同时间点HR、SBP、RR、SpO2的变化(±s)

表1 患儿不同时间点HR、SBP、RR、SpO2的变化(±s)

注：麻醉诱导前、诱导后、手术开始后5 min、术后的HR、SBP、RR、SpO2比较, P＞0.05

项目麻醉诱导前麻醉诱导后手术开始后5 min术后HR(次/min)130.1±0.9118.4±1.0120.0±1.8122.0±6.8 SBP(mm Hg)108.3±4.0 90.8±2.2 90.5±4.1 92.3±3.4 RR(次/min).25.0±3.0.22.0±0.8.22.0±0.5.25.0±1.2 SpO2(%) 99.2±0.7 99.1±0.3 99.5±0.8 98.3±0.9

2.2 患儿术中的体动发生率为5例(7.6%), 加用舒芬太尼0.05～0.1 mg/kg后, 顺利完成手术。术中、术后均无呼吸道阻塞、苏醒期躁动、呕吐误吸、呼吸抑制等不良反应发生。

3 讨论

区域麻醉在儿科麻醉的地位已得到认可, 尤其是在术后镇痛及短小手术方面。全身麻醉和区域麻醉是相互补充的,而不是相互排斥的［1］。对于疝囊高位结扎术等患儿, 其理想的麻醉要求是：麻醉前成功静脉穿刺；诱导苏醒讯速；术中可不需要肌肉松弛药；苏醒后不良反应少。以往小儿麻醉多采用氯胺酮作基础麻醉, 但氯胺酮麻醉过程中易出现分泌物增加可能导致气道梗阻或喉痉挛, 术后恶心呕吐现象发生率高, 与出现幻觉和恶梦现象有关系。七氟醚是新型吸入麻醉药之一, 血气分配系数低, 对呼吸道无刺激, 不增加呼吸道分泌物, 气味容易被患儿接受、无拒吸现象, 是一种对没有术前用药的患儿可以较好诱导的醚类麻醉药, 特别适用于那些不易合作的患儿。6%七氟醚诱导讯速, 不良反应发生率低,已推荐用于儿童的吸入诱导［2］。本组患儿诱导后较诱导前生命体征更平稳。患儿入睡后再进行静脉穿刺, 能提高穿刺成功率, 并避免了患儿对静脉穿刺疼痛的恐惧而哭闹、口鼻分泌物增多等。穿刺成功后加用静脉复合麻醉维持, 减少了手术和麻醉带来的心理和行为的不良刺激。

髂腹下和髂腹股沟神经表浅, 局部阻滞操作简单易行,不良反应及并发症少, 效果较确切, 明显减少了全身麻醉药的用量, 加用罗哌卡因使作用时间延长, 有术后镇痛作用［3］。术中仅辅助小剂量丙泊酚持续泵入及七氟醚吸入, 镇静效果好, 手术开始后患儿生命征无明显波动。且丙泊酚有助于麻醉后平稳恢复并减少苏醒期躁动、减少术后恶心呕吐不良反应的发生率, 且保留自主呼吸, 便于呼吸道管理和用于无专门小儿麻醉机时的小儿麻醉。患儿围术期生命征平稳, 手术顺利, 手术医师满意。相较插管全身麻醉而言, 本方法麻醉过程中没使用肌松药, 避免了肌松药的不良反应。

但此方法也存在一些缺陷：①属于开放法吸入麻醉, 有麻醉气体的泄漏, 造成手术室环境污染。②髂腹下、髂腹股沟神经阻滞存在一定的阻滞不全, 导致全身麻醉药应用增多,不易保持有效的自主呼吸。③手术时间不确定时也会出现全身麻醉药的蓄积导致呼吸道管理上的困难。所以, 患儿从入室到出室均要准备好气管插管全套设备和吸引装置, 预防呼吸抑制和气道分泌物阻塞, 术中注意严密观察呼吸情况, 尤其是在加大七氟醚吸入浓度或加用舒芬太尼时, (在七氟醚麻醉期间存在与剂量相关的潮气量、呼吸频率和分钟通气量的下降［4］, 一旦出现呼吸抑制、呼吸道管理困难可行手控呼吸, 待自主呼吸恢复即行气管插管以确保患儿安全。

综上所述, 七氟醚吸入与小剂量静脉丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼联合应用较全凭氯胺酮麻醉对呼吸、循环影响小,苏醒快, 无苏醒期躁动。同时复合髂腹下、髂腹股沟神经阻滞的麻醉方法在婴幼儿疝手术中安全性高, 有一定的可行性。

［1］ 米勒.米勒麻醉学.北京：北京大学医学出版社.2006:1768.

［2］ 徐坚, 连庆泉, 陈小玲, 等, 七氟醚用于小儿非住院手术麻醉的可行性.中华麻醉学杂志.2000.20(4):248-249.

［3］ 孟庆云, 柳顺锁.小儿麻醉学.北京：人民卫生出版社.2006.274.

［4］ 杰罗尔德·勒曼, 查尔斯·J·科特, 戴维·J·斯图尔德.婴幼儿麻醉及常见综合征手册. 北京: 世界图书出版公司.2013:45.

2014-08-25］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.106

562400 黔西南州人民医院麻醉科