杨忠奎 唐学锋 庄文杰 陈实 娄珩 庞文彬

一期后路病灶清除、 前后外侧椎体间植骨融合内固定治疗胸腰椎脊柱结核的疗效评价

杨忠奎 唐学锋 庄文杰 陈实 娄珩 庞文彬

目的 探讨一期后路病灶清除、前后椎体间植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法 对28例胸腰椎结核患者采取一期后路病灶清除、前后椎体间植骨融合内固定术治疗。结果 本组患者术后进行12～36个月随访, 症状均有不同程度的改善。丢失高度平均恢复86.7%, 丢失角度平均恢复89.45%。28例患者均获得骨性愈合, 无骨质吸收、骨不连、假关节形成及内固定松动、断钉、断棒等并发症发生。采用Kirkaldy-Willis改良评价标准, 本组优25例, 良3例, 优良率为100%。结论 一期后路病灶清除、 前后椎体间植骨融合内固定治疗胸腰椎结核是一种安全有效、操作简便、创伤相对较小、出血较少手术方法, 可有效的稳定脊柱, 且可避开病灶, 对来自椎管后壁的压迫减压彻底, 疗效满意, 但要严格掌握手术时机及方法。

胸腰椎；脊柱结核；后路手术；植骨融合；内固定

脊柱结核占全身骨关节结核的首位, 其中以椎体结核占大多数, 约占99%。本病好发于儿童及青少年, 致残率极高,严重影响青少年的健康。如诊治不及时, 极易累及脊柱的前中柱, 导致椎体破坏, 导致骨破坏、畸形、瘫痪, 因此必须尽早治疗, 以减轻危害［1］。脊柱结核的治疗主要分为非手术及手术治疗, 非手术治疗时间长, 特别是石膏固定器需卧床休息, 给患者生活造成诸多不便。而手术治疗又存在病灶清除彻底和重建稳定性的难题。但随着外科手术的发展, 手术已日渐完善, 近年来广大骨科医生对暴露充分、病灶清除比较及能重建脊柱牢靠稳定性的前后路联合手术方式比较认可, 但是此术式技术难度高、创伤大、出血量多等。而对于暴露不够充分, 病灶清除不够彻底, 技术要求比较高的单纯后路病灶清除、植骨融合内固定术式, 很多人还存有疑虑。本科于2006～2013年对28例胸腰椎脊柱结核患者采用一期后路病灶清除、 前后椎体间植骨融合经椎弓根内固定术治疗取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资.2006年5月～2013年8月, 对28例胸腰椎结核患者采用一期后路病灶清除、前后椎体间植骨融合经椎弓根内固定手术治疗。其中.12例, 女16例, 年龄18～65岁, 平均年龄37.5岁。病变范围T5～12者14例, L3～4者2例, L4～5者7例, L5～S1者5例。病程4～36个月, 平均病程11个月。28例患者均以腰背部疼痛为首发症状。16例表现为胸腰部持续性疼痛.12例为伴下腰痛及下肢放射痛.4例有下肢肌力降低、痛触觉减退, 6例患者伴有不同程度的后凸畸形.1例有窦道形成。按Franke L分级：B级7例, C级12例, D级9例。28例患者术前均行X线摄片、CT、MRI检查等.28例均有椎旁或腰大肌脓肿, 椎管内结核坏死组织占位；椎体不同程度破坏、塌陷、后凸畸形, 后凸角22～35°(平均29.5°), 术前Cobb角为12.5～58.6°, 平均29.3°。血沉(ESR)值为25～86 mm/h, 平均46.3 mm/h。病变累及范围T6～L1, 其中胸椎(T6～12)9例, 胸腰段(T11～L1)7例, 腰椎(L1～S1)12例, 术前脊髓神经功能按ASIA分级, A级1例、B级2例、C级3例、D级13例、E级9例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前做好常规检查, 均需排除活动性及急性粟粒性肺结核以及其他部位活动性结核。术前均四联抗结核治疗2～4周, 血沉有所下降(＜40 mm/h), 对于症状比较重, 有进行性截瘫的患者, 血沉指标可放宽到 60 mm/h。中毒情况明显改善；过于虚弱者予以支持疗法, 改善一般情况后予以手术治疗。

1.2.2 手术方法 气管插管全身麻醉, 俯卧, 以病椎为中心行后正中纵行切口, 常规暴露双侧椎板至小关节外侧, C型臂X线机透视确认病椎后, 于病椎上、下相邻的正常椎体上置入椎弓根螺钉。为避免病灶内置钉, 近端和远端椎弓根螺钉要尽量避开病灶椎体, 可分别往上级下方靠。为防止因脊柱稳定性差导致脊髓进一步损伤, 可先于病变较轻的一侧暂安装内固定棒临时固定。胸段脊柱结核：根据病灶位置经小关节突或椎弓根进入前方椎体行病灶清除, 为使病灶彻底清除, 可适当延长肋骨内侧切除长度, 必要时切断与同椎间隙同序数的入路侧的神经根, 以利于术野的显露, 术中切忌牵拉胸髓。腰椎及腰骶椎结核：经小关节突进入咬除病椎、下关节突、横突、椎弓根, 可适当牵开硬膜囊。显露病椎及上下间盘, 摘除死骨及病变椎间盘, 沿椎体侧前方, 对坏死物及肉芽组织清理干净, 同时行腰大肌脓液冲洗、引流。病灶清除完毕后, 用大量生理盐水反复冲洗病灶区, 于剩余病椎椎体间凿出一条状植骨槽, 将事先准备好的异体骨或自体髂骨置入, 于病变椎间及脓壁内置入2～3 g链霉素、异烟肼0.2 g, 安装预弯成适当前后凸的连接棒(与脊柱生理曲度相符)。利用内固定系统的加压及撑开作用缓慢矫正脊柱后凸畸形, 再通过C型臂X线机透视检查纠正情况。彻底冲洗术区, 严格止血后, 取自体碎骨植于后方打毛的关节突面。放置引流管, 逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后予抗炎、止血、脱水等常规处理, 密切观察生命体征的变化及记录引流物颜色、性质、量。术后2～4 d根据伤口引流量决定引流管拔除, 如有特殊情况可延迟拔管时间。继续四联抗结核治疗12～18个月, 吡嗪酰胺服药3 个月, 术.3 周内每周复查血沉、血常规、肝肾功.1 次,以后每2～3个月复查上述生化检查及X线片。

1.4 评价标准 脊髓神经功能恢复情况采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA 损伤分级评价。临床效果采用Kirkaldy-Willis改良评价标准评定。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 随访时间 术后全部获得随访, 时间为12～36个月, 平均随访时间18个月。

2 结果

2.1 临床效果 优25例, 良3例, 优良率为100%。

2.2 术前、术后ASIA评分比较 术后ASIA评分有明显改善, 见表1。

2.3 手术前、术后及术后3个月血沉(ESR)、Cobb角改善 术前、术后X线片测量对比, 丢失高度平均恢复86.7%, 丢失角度平均恢复89.45 %, 见表2。

表1 患者术前、术后ASIA分级情况(n)

表2 患者术前、术后及术后3个月ESR、Cobb角测量结果(n=28)

2.4 并发症 所有病例在术后都获得骨性愈合, 无骨质吸收、骨不连、假关节形成及内固定松动、断钉、断棒等并发症出现。

3 讨论

脊柱结核是骨关节系统中最危险的一种类型, 近年来有明显上升的趋势。由于本病危险性大, 且可传染, 因此应尽早治疗。非手术治疗主要是采用全身抗结核药治疗与局部制动, 此方法无法有效地缓解脊髓受压、改善神经功能障碍及控制脊柱畸形的发展。目前手术结合药物治疗已经成为脊柱结核的主要治疗手段, 并取得了良好的疗效。手术治疗的主要目的：一是清除病灶, 促进结核愈合；二是解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性、矫正畸形以控制病情发展［2］。近年来广为采用的术式为一期前路病灶清除、植骨融合、后路内固定术, 可以说是一种比较成熟的术式, 是目前大家公认的金标准。前路手术剥离范围广、损伤大、失血量多、对患者难受度要求高, 临床应用具有一定的局限性。近年来, 应用一期后路病灶清除、前后椎体间植骨融合内固定治疗胸腰椎结核,发现此种术式效果更佳, 且具有诸多优点［3,4］, 主要表现为以下几点：①切口少：只需一个切口, 就能够一期完成病灶清除、椎管减压术、椎体间植骨融合、矫正畸形, 脊柱稳定性重建, 避免了前路病灶清除时所引起的并发症；②创伤小：相对前后路手术, 创伤小、并发症少；③稳定性好：后路固定能够达到更好的稳定性, 使病变节段重获稳定, 最大限度的恢复胸腰椎的正常生理曲度及椎间高度；④可同时清理左右两侧病灶；⑤术中术后并发症少, 手术时间短, 出血量少,住院周期短。

然而并不是所有脊柱结核的患者都适合这样的手术, 也存在一定局限性：其一, 手术操作者技术要求高, 必须具备前后路联合术式的能力以及后凸畸形矫正的能力、能够精确掌握脊柱解剖结构, 以避免硬脊膜破裂导致结核杆菌的扩散,出现严重的并发症。其二, 术中切勿对胸髓牵拉, 以免造成下肢运动功能障碍。其三, 本术式因切口的原因显露不够充分, 直视下清除病灶存在一定难度。特别是病灶范围较广或合并有较大的椎旁脓肿时, 不易将病灶彻底清除干净。因此当伴有大的椎旁或腰大肌脓肿且为多节段胸腰椎结核时, 应选择前后路联合术式。通过多年来的随访研究及临床实践,该手术的主要适应证有［5,6］：①正规四联抗痨治疗结核中毒症状无缓解, 病椎继续破坏或脓肿继续形成增大者；②病灶最好局限在一个节段, 也就是椎体的一个运动单元或不超过一个运动单元的跳跃式脊柱结核, 否则椎体内固定不牢靠,后凸畸形矫正不理想、脊柱失稳现象容易形成；③有较大的死骨形成或出现经久不愈的窦道以及由于寒性脓肿持续存在, 出现脊髓或神经根、马尾受压表现, 椎管内、硬膜内外有肉芽肿者；④椎体严重破坏塌陷造成脊柱畸形或后凸畸形进行性加重造成脊柱失稳者。

研究认为后路术式的合理性在于它在抗结核治疗基础上, 采用了椎弓根钉固定、前后外侧植骨融合术, 可尽早稳定脊柱, 矫正后凸畸形, 椎间植骨融合可靠, 远期后凸角丢失较少。在手术中所清除的病灶及周围组织, 可防止结核药物被阻断吸收, 最大限度发挥药物作用［7］。 虽然一期手术能够基本将病灶清除, 但所有术式的“彻底清除”都是相对的,也是手术最佳的理想状态, 但仍存在复发的可能。因此建议在手术后应坚持长期、规范化的抗结核治疗。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.036

2014-08-25］

556000 贵阳医学院第二附属医院骨一科