何方田 卢海燕 吕钽

起搏器与起搏心电图

基础起搏心电图解读系列讲座(8)：双腔起搏器真、假感知功能低下的心电图甄别和诊断

何方田 卢海燕 吕钽

结合对6个图例的分析，阐述了双腔起搏器感知功能的基本概念和起搏模式,真、假感知功能低下的心电图表现及判别，同时辨析了双腔起搏器难以确定其感知功能是否真正低下的心电图表现。

双腔起搏器；起搏器节律重整；起搏器不应期；噪声反转；感知功能低下

双腔起搏器多为心房和心室顺序起搏及双腔感知、感知P波和/或R波抑制或触发型仿生理性全自动型起搏器。它能根据心脏自身频率及起搏器下限频率的高低、房室结下传的P-R间期和人工设置的A-V间期的长短，自动转换为各种起搏模式。按照心房、心室感知和起搏情况，通常有5种组合模式[1]88：① A-V模式(DDD起搏)，即心房、心室顺序起搏；② A-R模式(AAI起搏)，即心房起搏、心室感知；③ P-V模式(VAT、DDI、VDD起搏)，即心房感知后触发或抑制心室起搏；④ P-R模式(ODI)，即心房、心室双腔感知，但起搏器不起搏，处于“备而不用”的状态；⑤ 关闭A-V通道以VVI模式起搏。因此，双腔起搏器的心房电极感知自身P波后，则表现为触发心室起搏(VAT、VDD模式)或经P-V间期延长再触发心室起搏(DDI模式)。当发生快速性房性心律失常时，将出现频率回退现象或关闭A-V通道自动地转换为VVI模式起搏，借以避免快速性心律失常对心脏的影响；而心室电极感知自身QRS波群后，则会抑制心室起搏脉冲的发放。

若出现在起搏器不应期以外的自身P波能触发心室起搏或发生起搏模式转换，心室电极感知自身QRS波群后能抑制心室起搏脉冲的发放，则表明心房、心室电极的感知功能正常；反之，则属感知功能低下。若自身心电活动出现在起搏器不应期内或起搏器开启噪声反转功能而未能发生节律重整，则为假性感知功能低下[2-3]。现结合6个病例对双腔起搏器真、假感知功能低下的心电图进行详细解读。

1 双腔起搏器感知功能低下

双腔起搏器感知功能应同时包括心房和心室的感知功能。若起搏器心房感知功能低下，则不能感知自身P波而无法触发心室起搏，将转换为DDD起搏模式，以低限频率或滞后频率起搏(图1)；若起搏器心室感知功能低下，则不能感知自身QRS波群，经A-V间期触发心室起搏脉冲的发放，但该脉冲落在自身搏动后心室肌的绝对不应期内而成为无效脉冲(图2)。

例1：患者女，80岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器4年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期170 ms。MV1、MV5导联同步记录(图1)，显示P1、P2为窦性P波，其中P1波被心房电极感知后触发心室起搏，而P2波后未跟随自身或起搏QRS-T波群，表明该P波未能被心房电极所感知。双腔起搏器转换为DDD模式起搏，其起搏周期与起搏室性逸搏周期均为1.0 s，频率60次/min，表明起搏器未开启滞后功能，A-V间期0.17 s，起搏QRS波群呈类似左束支阻滞图形；R2、R5搏动为提前出现的形态不一致的宽大畸形QRS-T波群，其前无相关的P波或P′波，偶联间期不等，为双源性室性早搏。心电图诊断：① 可见窦性搏动；② 二度或三度房室阻滞；③ 双腔起搏器，间歇性心房感知功能低下而心室感知功能正常，心房和心室起搏功能均正常；④ 双源性室性早搏。

图1 双腔起搏器间歇性心房感知功能低下

例2：患者男，69岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～110次/min，A-V间期150 ms。MV3导联(图2)显示窦性P-P间期0.98～1.07 s，频率56～61次/min，P-R间期0.18 s。R1～R3搏动中可见心房起搏脉冲落在窦性P波之后或重叠在窦性P波下降支上，表明心房电极未能感知窦性P波。R1、R2搏动中其A-R间期约0.04 s，可见心室起搏脉冲落在ST段上，表明心室电极未能感知自身QRS波群。此时，需依据该起搏器所设置的心室空白期的长短加以判断：若心室空白期<0.04 s，则为心室感知功能低下；若心室空白期>0.04 s，则系自身QRS波群落在心室空白期内所致。R3搏动ST段上未见心室起搏脉冲发放，提示心室电极感知到自身QRS波群而抑制心室起搏脉冲的发放。R4～R6搏动均显示DDD起搏心律，可能与窦性频率降至起搏器低限频率以下或出现窦性停搏有关。心电图诊断：① 窦性心动过缓，可能存在窦性停搏；② 双腔起搏器，心房感知功能低下但起搏功能正常；③ 提示间歇性心室电极感知功能低下，但起搏功能正常；④ 伪房性融合波。

图2 双腔起搏器心房和心室感知功能均低下

2 双腔起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下

噪声反转功能是起搏器为了防止电磁或其他心电信号干扰导致起搏脉冲发放抑制而特意设置的功能。当起搏器遇到连续而快速的干扰信号或极快的心室率后，其心室不应期发生连续重整，直至启动噪声反转功能。此时，不论有无自身心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能低下。现代起搏器无论是单腔还是双腔，均设置了噪声反转这一保护性功能，但仅用于心室的起搏保护。噪声反转功能常见于阵发性极速型室性心动过速(图3)、阵发性极速型心房颤动或心房扑动等。当心室率降低或其他干扰信号消除后，起搏器将恢复呈按需型发放起搏脉冲。

噪声反转现象要注意与起搏器感知功能低下相鉴别。噪声反转多发生在极速型室性心动过速(图3)、极速型心房颤动或心房扑动时，尤其是心室率>180次/min时更易出现，原因是此时过短的R-R间期被起搏器误认为噪声或干扰波，导致其心室不应期被连续重整。当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器就按原先设置的起搏周期发放起搏脉冲，并落在自身QRS-T波群的不同部位上，形成伪室性融合波或夺获心室引发宽大畸形QRS-T波群，出现竞争性心律失常，酷似起搏器感知功能低下。然而，发生噪声反转时起搏脉冲大多呈间歇性发放，脉冲与其前某一QRS波群的时距恰好是基本起搏周期；心室率降低后，该现象消失，起搏器恢复呈按需型发放起搏脉冲。而起搏器感知功能低下时，起搏脉冲多呈固定型发放，心室率降低后，起搏器仍呈固定型发放脉冲，持续出现竞争性心律失常，即人工性“室性早搏”。

图3 极速型室性心动过速时，双腔起搏器开启噪声反转功能

例3：患者男，72岁，临床诊断：冠心病，三度房室阻滞，植入双腔起搏器三年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～125次/min，A-V间期220 ms。MV5导联(图3)显示窦性P-P间期0.78 s，频率77次/min，R2～R4搏动为VAT模式起搏，其P-V间期0.22 s；R5搏动为室性早搏，且落在前一搏动T波的下降支上而诱发极速型室性心动过速(274～315次/min)。图3中可见三次心房和心室起搏脉冲落在其QRS-T波群的不同部位上，系起搏器开启噪声反转功能所致；起搏周期0.97 s，A-V间期有0.12 s、0.22 s两种，前一种为心室安全起搏脉冲。心电图诊断：① 窦性心律；② 室性早搏呈RonT现象并诱发极速型室性心动过速；③ 双腔起搏器，以VAT模式起搏；④ 起搏器开启噪声反转功能，并发放心室安全起搏脉冲；⑤ 心房感知或心室起搏功能均正常。

3 双腔起搏器A-V间期设置过长引发假性心室感知功能低下

当设置的A-V间期过长且超过自身搏动的Q-T间期[或Q-Tp间期(Tp指T波顶峰)]和起搏器心室不应期时，心室起搏脉冲落在自身搏动T波顶峰后便能夺获心室，引起人工性“室性早搏”。这一心电图表现酷似心室电极感知功能低下[4](图4和图5)。

图4 心房颤动时，双腔起搏器A-V间期设置过长引发人工性“室性早搏”

例4：患者女，70岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～115次/min，A-V间期320 ms，心室后心房不应期450 ms，心室不应期350 ms。MV1导联(图4)显示窦性P波消失，代之以f波，R-R间期不规则。可见各种模式引发的心室起搏：R4搏动提早出现，类似“室性早搏”，为DDD起搏，其A-V间期0.32 s；R5搏动为VAT模式起搏，即心房电极感知了某一f波后触发心室起搏，其起搏周期0.60 s，频率100次/min；R6搏动为VVI起搏，起搏周期0.98 s，频率61次/min;R7搏动的QRS波群中有心室起搏脉冲重叠，系伪室性融合波。心电图诊断：① 心房颤动伴正常心室率；② 双腔起搏器，以DDD、VAT和VVI多种模式起搏，可见伪室性融合波，心室感知、起搏功能均正常；③ A-V间期设置过长而引发人工性“室性早搏”，建议通过程控关闭心房电路。

4 难以确定双腔起搏器心房或心室感知 功能是否真正低下

双腔起搏器的心房电极时而能感知房性早搏的P′波，时而又不能感知房性早搏的P′波。此时，不易确定双腔起搏器的心房感知功能是否真正低下(图5，引自文献[5])。

心室内传导正常时，因自身心电信号传至心内膜电极约需0.05 s，故心室起搏脉冲落在QRS波群中而呈伪室性融合波，属正常现象。但是，若心室起搏脉冲落在QRS波群终末部，则较难确定其感知功能是否真正低下(图6)。如果心室起搏脉冲落在ST段上，那么其感知功能必定低下[1]268。

图5 双腔起搏器出现间歇性心室感知功能低下，间歇性心房感知功能低下待排

例5：患者临床资料不详。Ⅱ导联(图5)显示，R1～R5搏动为双腔起搏，但心室起搏脉冲落在QRS-T波群中而呈伪室性融合波，心室电极肯定未能感知到经房室结通道下传的R2搏动，其起搏周期0.64～0.90 s，频率67～94次/min，。R1搏动的A-V间期0.24 s，R2～R5搏动的A-V间期0.30 s；R6、R8、R9搏动为AAI起搏，其A-R间期0.19 s；R2、R7搏动为提前出现的P′-QRS-T波群，P′波重叠在前一搏动的T波上，其中R2搏动的P′波未被心房电极感知，双腔起搏器仍按原先设定的起搏周期发放起搏脉冲，而R7搏动的P′波则被心房电极感知，且重整了起搏器节律。心电图诊断：① 双腔起搏器，以DDD伴伪室性融合波和AAI模式两种起搏；② 出现长、短两种A-V间期，提示设置了A-V间期负滞后搜索功能；③ 间歇性心室感知功能低下，间歇性心房感知功能低下待排；④ 房性早搏。

图6 双腔起搏器出现部分心室起搏脉冲落在QRS波群终末部，间歇性心室感知功能低下待排

例6：患者女，60岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器两年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 200 ms，频率50～120次/min，A-V间期320 ms。Ⅱ、V1导联同步记录(图6)，显示R4为自身搏动，P-R间期0.18 s，根据其P波形态与既往窦性P波一致，提示为窦性搏动；R1、R5、R6搏动为DDD起搏伴伪室性融合波，起搏周期1.20 s，频率50次/min，起搏房性逸搏周期1.24 s，A-V间期0.32 s，但心室起搏脉冲重叠在QRS波群终末部而呈伪室性融合波；R2、R3搏动为AAI起搏，A-R间期0.25 s，P′-R间期0.16 s，A-P′间期0.09 s(>0.06 s)，提示心房电极与心内膜交接区出现传导延缓或一度阻滞。心电图诊断：① 窦性搏动，提示窦性停搏；② 双腔起搏器，以DDD伴伪室性融合波和AAI两种模式工作；③ A-P′间期延长，提示心房电极与心内膜交接区出现传导延缓或一度阻滞；④ 心室起搏脉冲落在QRS波群终末部，间歇性心室感知功能低下待排，要准确判断还需进一步程控调试。

[1] 何方田.起搏心电图学[M].杭州：浙江大学出版社, 2012.

[2] 何方田, 吕钽. 基础起搏心电图解读系列讲座(1)：心肌生理特性与起搏心电图的关联性[J]. 江苏实用心电学杂志, 2013, 22(5)：797-801.

[3] 林晓芳, 张晓红, 何方田. 与自身节律出现竞争性地发放起搏脉冲——是启动噪声反转功能还是间歇性感知功能不良[J]. 心电与循环, 2013, 32(2)：108-111.

[4] 陈香美，何方田. 假性感知功能低下所引发的竞争性起搏现象6例分析[J]. 心电与循环, 2014, 33(1)：58-61.

[5] 郭继鸿, 王斌. 人工心脏起搏技术[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2008：250.

(本文编辑：顾艳)

310016 浙江 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室(何方田，吕钽)；322100 浙江 东阳，东阳市人民医院心电科(卢海燕)

何方田，副主任技师，主要从事临床心电图和起搏心电图的诊断，E-mail：heft01@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.018

2014-11-19)

R540.4

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2095-9354(2015)01-0066-04