黄艳丽，马金叶，魏红侠，刘凌华

重症颅脑损伤是外科创伤中常见，且比较严重的一种损伤，患者病情危重且复杂多变，并发症发生率高，死亡率高，需要争分夺秒地进行急救工作［1］。临床护理路径(CNP)是一种新形势下的全新护理干预模式，其功能主要是采用图表的形式对患者提供照顾，使诊疗及护理在有序的氛围下进行，减少漏项情况发生，保证护理质量，改善患者预后状况［2］。快速、有效的急救措施对重症颅脑损伤患者尤为重要，本研究主要将CNP模式用于重症颅脑损伤患者护理之中，获得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组对象为2011年10月至2014年10月入住我院ICU的70例重症颅脑损伤患者，将其按照护理急救方式分为对照组(33例)与观察组(37例)。对照组:男19例，女14例;年龄16～72岁，平均(49.01 ±6.73)岁;致伤原因:车祸伤12 例，坠落伤11例，打击伤10例;损伤类型:加速伤14例，减速伤12例，旋转伤7例;损伤部位:枕部11例，颞部与颞顶部8例，额部7例，记载不详细7例。观察组:男22例，女15例;年龄15～70岁，平均(47.12 ±6.37)岁;致伤原因:车祸伤 13 例，坠落伤12例，打击伤12例;损伤类型:加速伤13例，减速伤15例，旋转伤9例;损伤部位:枕部13例，颞部与颞顶部9例，额部9例，记载不详细6例。2组患者在性别、年龄、致伤原因、损伤类型、损伤部位方面的差异均无统计学意义(P＜0.05)。

1.2 纳入标准［3］(1)首次发病，且经颅脑CT或者MRI检查确诊为颅脑损伤;(2)头颅损伤时脑组织未与外界相通;(3)受伤后昏迷时间≥20 min;(4)经医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.3 排除标准［4］(1)既往存在神经、肢体运动以及精神功能障碍者;(2)并发神经或者肌肉骨骼疾病者;(3)行手术治疗者;(4)患者及其家属不知情者。

1.4 护理方法 对照组根据常规措施进行急救。观察组采用临床护理路径进行急救，具体方法如下:(1)急救物品准备。分配护理人员定时对急救物品及药品进行检查，确保所有物品均处于备用的状态，进行班班交接，构建交接记录本。(2)现场急救。由2名护理工作人员配合临床医师进行抢救，对致命问题进行集中处理，如开放性气胸及窒息等问题，在搬运患者的过程中应该确保头部、躯干以及四肢处于同一水平，并给予吸氧，保持呼吸道地畅通，必要的时候进行气管切开或者气管插管。2位护理人员中，其中一名护理人员负责填写临床护理路径表格以及抢救记录单，执行护理人员签字，保证及时完成，出血伤口给予及时包扎，骨折固定后及时转运患者。(3)心理护理。在对患者进行救治及转运的过程中，护理人员应进行全程陪护，由于患者受伤比较突然，内心感到非常畏惧，家属同样感觉很难接受，绝大多数患者均会出现紧张、抑郁的心理情绪反应。护理人员应该顾及到患者及其家属的感受，积极配合抢救，以获得患者家属的信任。(4)密切观察病情。护理人员在配合临床医师抢救的过程中应该对患者病情及其变化进行仔细观察，根据医嘱给予对症处理，迅速地为患者构建两条及其以上的静脉通路。(5)交接患者。与神经外科护理人员交接好患者，如生命体征及管路等，以确保患者的安全并进行及时地手术治疗。

1.5 观察指标 比较2组护理前后格拉斯哥昏迷(GCS)评分、神经功能缺损程度(NIHSS)评分、肢体运动功能(Fugl-Meyer)评分、护理前后相关炎性因子水平、生活质量(SF-36)评分及护理后并发症发生率。

1.5.1 炎性因子水平:于清晨空腹状态下抽取4 ml静脉血，3 000 rpm转速下离心10 min，并将血清进行分离，并置于－80℃冰箱中进行保存，待测。白细胞介素(IL)-8、-6、-10、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)均采用酶联免疫吸附法(ELISA法)进行检测。IL-8、IL-6、IL-10试剂盒由北京晶美有限公司提供，ICAM-1试剂盒由北京中杉生物科技有限公司提供，上述指标检测方法严格按照试剂盒上的说明书进行操作。

1.5.2 GCS 评分［5］:评分标准:5 分:患者恢复较快，恢复至正常生活水平，存在轻度缺陷;4分:患者出现轻度残疾，然而可对其进行独立生活，可在保护下进行工作;3分:患者重度残疾，严重地影响了其正常的生活及工作;2分:患者于植物状态下生存，仅能进行一些小的反应，如睁眼及睡觉等;1分:患者死亡。

1.5.3 神经功能评分:采用NIHSS评分来对患者神经功能进行评定［6］。

1.5.4 肢体运动功能评分:采用Fugl-Meyer运动量表对患者肢体运动功能进行评定，包括上下肢、平衡、四肢感觉恢复以及关节活动5个项目［7］。

1.5.5 生活质量评价方法:参照SF-36生活质量量表，从情感得分、一般感情指数、健康指数、生活满意度4个方面反映患者的生活质量，每个项目评分均为25分，满分共计100分，分值越高，表示生活质量越佳［8］。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组护理前后 GCS、NIHSS及Fugl-Meyer评分对比 2组护理后NIHSS评分均低于护理前，护理后GCS及Fugl-Meyer评分均高于护理前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。且观察组护理后各评分与对照组护理后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组护理前后GCS、NIHSS及Fugl-Meyer评分比较(分，±s)

表1 2组护理前后GCS、NIHSS及Fugl-Meyer评分比较(分，±s)

注:与本组护理前比较aP＜0.05，bP＜0.01;与对照组护理后比较cP＜0.05。GCS为格拉斯哥昏迷评分，NIHSS为神经功能缺损程度，Fugl-Meyer为肢体运动功能评分

GCS NIHSS Fugl-Meyer对照组 33 护理前组别 例数12.92 ± 2.09 25.55 ± 6.20 73.39 ± 8.18护理后 7.37 ± 1.26a 21.38 ± 4.39a 82.09 ± 9.18a观察组 37 护理前 12.72 ±2.01 25.68 ±6.33 74.02 ± 8.32护理后 4.33 ± 1.22bc17.10 ± 3.27ac88.18 ± 10.12ac

2.2 2组护理前后血清炎性因子水平对比 2组护理后血清 IL-8、IL-6、TNF-α及 ICAM-1水平均低于护理前，血清IL-10水平显著高于护理前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且观察组与对照组护理后上述炎性因子比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组护理前后血清炎性因子水平变化比较(ng/L，±s)

表2 2组护理前后血清炎性因子水平变化比较(ng/L，±s)

注:与本组护理前比较aP＜0.05，bP＜0.01;与对照组护理后比较cP＜0.05。IL为白细胞介素，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，ICAM-1为细胞间黏附分子-1

ICAM-1 IL-10对照组 33 护理前 83.82±9.71 99.40 ±12.61 159.37±23.25 266.73组别 例数 IL-8 IL-6 TNF-α±36.82 9.57 ± 1.28护理后 75.75 ±8.22a 81.18 ±10.53a 102.18 ± 20.49a 187.13 ±29.60a 12.02 ± 1.59a观察组 37 护理前 84.09±9.60 99.60 ±13.32 160.12±24.60 270.00±37.09 9.60±1.34护理后 62.34 ±6.89ac 58.85 ±6.53ac 73.40 ± 9.79bc 99.20 ±12.33bc 17.90 ± 5.03ac

2.3 2组护理前后生活质量各维度评分对比 根据SF-36量表评分，2组护理干预后量表各维度(情感得分、一般感情指数、健康指数及生活满意度)评分均显著高于护理干预前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且观察组护理干预后上述评分均高于对照组护理干预后，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 2组护理前后SF-36量表各维度评分比较(分，±s)

表3 2组护理前后SF-36量表各维度评分比较(分，±s)

注:与本组护理前比较aP＜0.05，bP＜0.01;与对照组护理后比较cP＜0.05。SF-36为生活质量评分

组别 例数 情感 一般感情指数 健康指数 生活满意度 总得分对照组 33 护理前 13.28±2.09 13.00 ±1.98 11.42±1.51 12.20±1.63 50.17 ± 6.68护理后 17.18 ±2.82a 18.32 ±2.25a 16.34 ± 1.67a 19.95 ±1.97a 66.32 ± 9.32a观察组 37 护理前 12.68±2.56 12.85 ±1.86 11.65±1.62 12.17±1.59 52.25±6.95护理后 23.54 ±1.90bc 22.32 ±3.56ac 24.32 ± 2.89bc 24.42 ±2.25bc 87.71 ± 11.02ac

2.4 2组护理后并发症发生率对比 观察组护理后并发症(压疮、切口感染、肺部感染及皮疹)发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 2组护理后并发症发生率比较［例(%)］

3 讨论

20个世纪90年代以来，CNP在英美等发达国家广泛运用，特别是护理专业以及助产士专业的应用范围比较广泛。相关临床研究证实，临床护理路径可以有效地缩短患者的住院时间、减少住院费用，增加护患沟通［9］。该护理模式于1998年引入我国临床护理之中，促进了护理人员积极工作，提高了护理质量。本研究观察组采用CNP模式，结果显示:观察组患者GCS评分、生活质量评分、Fugl-Meyer评分、NIHSS评分均显著优于对照组，此结果提示观察组患者预后状况较为理想，CNP模式可更为有效地改善患者的神经功能状况。

有研究表明［10］，重症颅脑损伤后机体会产生大量的炎症因子，而机体炎症因子保持较高水平会明显提高机体代谢能力，炎性应激性加重，最后引起机体多器官功能出现衰减甚至死亡。重症颅脑创伤常常并发患者身体其他部位出现损伤及由这些损伤而引起的炎症因子释放而进入血液循环系统。在各种炎症因子中，IL-6与IL-8被公认为是重症颅脑损伤后最早出现的白介素炎症因子，其在机体的整个炎症应激过程中主要参与多种炎症细胞因子的激活及介导这些炎症因子之间的相互作用。此外，它们还可以参与到神经元细胞膜、神经纤维髓鞘与血脑屏障完整性的破坏过程之中，可进一步加剧脑组织的炎症应激损伤。TNF-α属于一种主要由神经系统星状细胞、神经细胞以及小胶质细胞等而产生的一种炎症因子。在正常状态下，TNF-α的表达水平较低，对维持神经组织的正常发育以及信息传递均具有十分重要的作用。相关临床研究表明，在颅脑外伤以及炎症等应激状态下，TNF-α的产生量显著升高，产生的TNF-α可导致白细胞发生聚集反应以及脑血管功能出现紊乱等，从而加剧了脑水肿的程度。研究表明［11-12］，在各种因素而导致的颅脑损伤中，炎性反应的前提条件就是炎性细胞黏粘于血管内皮细胞，黏附分子是介导黏附的一个十分重要的因素，其中ICAM-1在这个过程中扮演着十分重要的角色。当发生急性脑损伤时，ICAM-1表达水平显著升高，使得白细胞与血管内皮细胞间黏附力增大，通过内皮细胞间隙而进入至周围组织而释放出血炎性介质，从而使得脑组织造成损伤。IL-10属于一种抗炎因子，医学界普遍认为IL-10对神经具有保护作用。本研究结果显示:2组护理后血清IL-8、IL-6、TNF-α及ICAM-1水平均低于护理前，护理后血清IL-10水平高于护理前，且观察组与对照组护理后上述炎性因子水平比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。此结果提示，CNP模式配合临床救治能够有效地改善机体炎性状态。

综上所述，临床护理路径在ICU重症颅脑损伤护理中的应用效果显著，可促进患者神经功能恢复及改善患者预后状况，应在临床上进行推广、应用。

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