张晋雷

早产儿过早离开母体，由于多脏器功能不良，易发生喂养不耐受，单纯依靠肠道内营养显然无法保证充足的能量供应。传统的静脉营养方案考虑到代谢超载、肝肾损害等，多在出生3 d开始应用静脉营养，方案过于保守。近年来，国内逐渐报道不同方式氨基酸输注的研究［1-2］，但关于脂肪乳及与其联合应用的不同方式报道较少。在最新的中华医学会发表的中国新生儿营养支持临床应用指南中，关于静脉应用氨基酸和脂肪乳的时机和剂量，有了很大改变［3］。笔者尝试在早产儿早期，即生后24 h内应用较高剂量氨基酸和脂肪乳，观察改变静脉营养方案后对早产儿的病理生理影响。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象和分组

本研究选自2012年6月至2013年7月在我院ICU住院的早产儿。入选标准:生后24 d内入院，胎龄＜33周，出生体质量＜2 kg，排除先天性消化道畸形、先天性心脏病、遗传代谢性疾病、重度窒息、严重肝肾功能不全等疾病。共入选83例，按数字表法随机分为实验组42例，对照组41例。所有患儿家长均已签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。

1.2 营养方法

采用外周静脉输注全合一静脉营养方案。采用上海长征富民药业有限公司6%小儿氨基酸，脂肪乳采用华瑞制药有限公司20%力能中长链脂肪乳。入院后即开始静脉输注葡萄糖 4～6 μg/(kg·min)，最大浓度不超过 12.5%。实验组生后24 h内开始静脉输注氨基酸2.0 g/kg，脂肪乳1.0 g/kg，每天均增加 1.0 g/kg，峰值 3.5 g/(kg·d);对照组第1天只给予葡萄糖，48 h加用氨基酸，72 h加用脂肪乳，均从0.5 g/kg开始，每天增加0.5 g/kg，峰值3.0 g/(kg·d)。同时，均于生后24 ～72 h给予经口或鼻饲喂养早产儿配方乳(每100 ml含蛋白质2.04 g，能量 291 kJ)，从10 ～20 ml/(kg·d)开始，依胃肠耐受情况，每日增加10～15 ml/kg。当肠内营养热量达到100 kcal/(kg·d)，停用静脉营养。

1.3 观察指标

1.3.1 有效性指标 观察2周内患儿体质量增加速度，恢复出生体质量时间，达到完全肠道内营养天数，住院时间，住院费用。出院标准为体质量＞2 kg，无需静脉营养和其他辅助治疗。并于生后第1、7、14天分别抽取静脉血2 ml，3 500 r/min，离心半径16 cm，离心后取血清于－20℃冰箱中保存，用日本产Olympus AU640生化分析仪，试剂由美国Beckmen公司生产，采用透射比浊法进行检测血清前白蛋白含量。

1.3.2 安全性指标 生后第1、7天分别采血检测白细胞、血小板、转氨酶、胆红素水平、尿素氮、肌酐、血脂、血气分析碱剩余(base excess，BE)值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件，统计结果计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验，计数资料用中位数，四分位数间距，秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

实验组最初入选42例，对照组41例，后实验组有2例早产儿，对照组有4例住院未满14 d因家庭因素自动出院而终止观察。故实验组实为40例，对照组37例。2组在性别、胎龄、出生体质量、Apgar评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。2组患儿均在生后72 h内开奶，临床未出现喂养不耐受和新生儿坏死性小肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)发生。

表1 实验组和对照组患儿一般情况比较(±s)

表1 实验组和对照组患儿一般情况比较(±s)

Apgar 评分1 min 5 min实验组组别 例数 性别(男/女)胎龄(周)出生体质量(kg)40 23/17 31.5 ± 2.1 1.32 ± 0.10 7.8±2.4 9.1±1.2对照组37 21/16 31.7 ± 1.9 1.30 ± 0.98 8.0±2.7 9.0±1.1

2.2 有效性评价

2.2.1 临床评价 实验组2周内体质量增长速度明显高于对照组(P＜0.01)，在恢复出生体质量时间、达到全胃肠道外营养、住院时间和住院费用方面均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 实验组和对照组患儿临床资料比较(±s)

表2 实验组和对照组患儿临床资料比较(±s)

组别 例数 体质量增长速度［g/(kg·d)］恢复出生体质量时间(d)达到全胃肠道喂养时间(d) 住院时间(d) 住院费用(元)实验组 40 20.12 ±3.17 7.53 ±2.12 12.91 ±3.87 27.2 ±10.19 574±2 768对照组 37 16.92 ±4.01 9.14 ±2.87 15.76 ±4.57 38.6 ±12.3 10 576 ±3 546 P值0.007 0.025 0.031 0.048 0.039

2.2.2 实验室评价 生后第1、7天实验组血清前白蛋白含量明显高于对照组(P＜0.05)，第14天血清白蛋白含量仍高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 实验组和对照组患儿安全性指标评价(±s)

表3 实验组和对照组患儿安全性指标评价(±s)

指标 实验组(n=40) 对照组(n=37) P值前白蛋白(mg/L)第1 天 60.7 ±20.6 61.1 ±19.8 0.232第7 天 88.6 ±28.7 77.9 ±19.6 0.026第14 天 129.6 ±26.9 102.2 ±25.8 0.068白细胞(×109/L)第1 天 16.82 ±5.60 15.92 ±6.10 0.187第7 天 8.43 ±2.90 7.82 ±5.20 0.251血小板(×109/L)第1 天 170.3 ±40.9 167.5 ±36.8 0.325第7 天 190.6 ±35.6 187.7 ±34.1 0.203谷丙转氨酶(U/L)第1 天 15.7 ±2.4 14.9 ±2.7 0.451第7 天 17.2 ±3.9 17.4 ±4.6 0.320总胆红素(mmol/L) 0.383第1 天 40.1 ±12.8 41.2 ±11.2 0.069第7 天 148.5 ±29.7 137.1 ±27.6尿素氮(mmol/L) 0.218第1 天 4.0 ±1.9 3.9 ±1.7 0.254第7 天 4.8 ±1.4 4.7 ±1.6肌酐(μmol/L) 0.298第1 天 30.8 ±10.2 31.7 ±8.9 0.410第7 天 45.3 ±9.17 44.8 ±9.3三酰甘油(mmol/L) 0.187第1 天 0.32 ±0.17 0.31 ±0.20 0.152第7 天 1.02 ±0.29 1.00 ±0.16血气BE值0.431第1 天 1.23 ±2.08 1.25 ±1.96 0.101第7天 －2.32 ±2.47 －1.78 ±2.36

2.3 安全性评价 生后第1、7天分别采血检测白细胞、血小板、转氨酶、胆红素水平、尿素氮、肌酐、血脂、血气分析BE值，2组均差异不大，无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

早产儿由于各系统发育不成熟，无法依靠自身从外界获得足够的食物，依靠单纯的胃肠道营养往往在生后2周内热卡难以达到250 kJ/(kg·d)，不能满足机体营养和代谢的需要，对机体各个器官的生长和发育都有着不良影响，甚至会严重影响了患儿的生存质量和中枢神经系统发育［4-5］。因此，静脉营养对于早产儿支持是必需的。

传统的静脉营养是在早产儿生后第1天仅给予葡萄糖，以后才逐渐加入氨基酸及脂肪乳，主要是担心并发症问题。研究表明，静脉输注氨基酸并发症包括代谢性酸中毒、氮质血症和胆汁淤积等;生后早期摄入较多脂肪乳，可能导致包括高脂血症、脓毒症、黄疸、胆汁淤积性肝炎、干扰免疫系统及血小板功能等并发症。但近年来研究表明，早产儿可耐受输注高剂量氨基酸［6-7］，Meta分析证实脂肪乳早期应用和晚期应用在脓毒症、黄疸等疾病发生率上没有显著差异［8］。目前国际上通常选用血清前蛋白作为评价营养状况和监测营养支持效果的主要指标［9］，原因在于血清前白蛋白在体内含量少，生理半衰期短，可敏感地反映机体营养状况的变化。

本研究中，在生后早期给予早产儿高剂量氨基酸、脂肪乳可发现患儿血清前白蛋白增高较快，体质量增长速度加快，恢复出生体质量时间缩短，可以较早的达到全胃肠道喂养，从而减少了住院天数，降低了住院费用，这与唐子菲等［1］的研究结果相符。另外，在应用过程中，未发现有明显的肝肾功能损害和血脂变化，也未发现感染加重情况及血小板明显变化情况。因此，本研究提示生后早期给予早产儿实验剂量氨基酸、脂肪乳从促进早产儿生长发育和社会经济效益角度考虑，都是可取的，也是安全的，可能为进一步探索早产儿对不同静脉营养剂量耐受性提供佐证。

本研究中，第14天血清前白蛋白实验组较对照组无明显差异，与王金秀等［2］研究结果不同，考虑可能与后期对照组氨基酸、脂肪乳已增加至与实验组相当水平，前白蛋白合成增多，负氮平衡已得到纠正有关。2组患儿过渡到全胃肠道喂养的时间有明显差异，与白雪梅等［10］研究结果不同。考虑可能和样本资料、护理人员喂养相关。由于本研究属于单中心、小样本研究，剔除了重度窒息患儿，也无远期关于早产儿神经发育、代谢情况的追踪性观察，所得结论有一定局限性，有待临床大样本患儿的参与和长时间的随访研究进一步证实。

［1］ 唐子斐，黄瑛，张蓉，等.早产儿早期高剂量输注氨基酸有效性和安全性评价的研究［J］.中华儿科杂志，2009，47(3):209-215.

［2］ 王金秀，丁雪晶，蒋曙红，等.早期应用不同剂量氨基酸与早产儿营养的关系［J］.临床儿科杂志，2012，30(11):1023-1026.

［3］ 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南［J］.临床儿科杂志，2013，31(12):1177-1182.

［4］ Ehrenkranz RA，Dusick AM，Vohr BR，et al.Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants［J］.Pediatrics，2006，117(4):1253-1261.

［5］ Poindexter BB，Langer JC，Dusick AM，et al.Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants:relation to growth and neurodevelopmental outcome［J］.J Pediatr，2006，48(3):300-305.

［6］ Maggio L，Cota F，Gallini F，et al.Effects of high versus standard early protein intake on growth of extremely low birth weight infants［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2007，44(1):124-129.

［7］ Dinerstein A，Nieto RM，Solana CL，et al.Early and aggressive nutritional strategy(parenteral and enteral)decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants［J］.J Perinatology，2006，26(7):436-442.

［8］ Simmer K，Rao SC.Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，(2):52-56.

［9］ 刘海燕，陈丽萍，范其亮.早产儿早期血生化营养指标的研究［J］.中华围产医学杂志，2004，7(6):372-373.

［10］白雪梅，刘正娟，李述君，等.早产儿低体重儿两种静脉营养方式的对比研究［J］.中国当代儿科杂志，2005，7(4):325-328.