李善华，李厚成，范荣兰，刘为舜，李红波，王桂云，杨 晨，李彬彬

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和病死率均高。在中国无论是在三级或二级医院中，几乎50% 的COPD患者就诊时处于急性加重期，COPD对患者的情感、社会活动产生相当大的影响，严重影响其生活质量;COPD发病初期患者常无明显不适，当患者求医时疾病常常已经进展到中度以上。COPD指南中明确指出对于中度以上COPD患者，在常规治疗的同时应加入呼吸康复治疗［1］。为探讨呼吸康复治疗对稳定期COPD患者生活质量的影响，笔者进行如下研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选60例患者来自我院2013年1月至12月因COPD急性发作而入院的病例，入选标准:符合中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治指南的诊断标准［1］，文化程度小学以上，无冠心病、恶性心律失常、恶性肿瘤等疾病，无精神异常及语言障碍者。将60例患者按治疗方法分为2组;实验组30例，男20例，女10例，年龄50～68岁，平均年龄(52±17)岁，在常规治疗的同时加入呼吸康复治疗;对照组30例，男18例，女12例，年龄48～70岁，平均(51.0±18.1)岁。病情稳定出院时及出院3个月后，分别接受慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPD assessment test，CAT)问卷评估生活质量和肺功能测定。2组COPD患者出院时，CAT评分差值、一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)测值之差比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 呼吸康复治疗方法 均在排痰后进行。(1)腹式呼吸:患者可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。腹式呼吸2次/d，10～15 min/次，熟练后可增加训练次数和时间，并可采用各种体位随时进行练习。(2)缩唇呼吸:缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15～20 cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。缩唇呼吸2次/d，10～15 min/次。(3)控制性深呼吸:此法可增加肺活量及肺泡通气量，改善吸入气体分布不均状态和低氧现象，提高气体交换效能。具体方法:取坐卧或侧卧位，屏除杂念，放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气，开始时为2～5 s，渐增至10 s，后慢呼气，连续10～20次，早晚各1次。(4)全身呼吸体操:全身呼吸体操指将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的方法。我们按照“国家八五攻关课题组”推荐的一套呼吸体操的步骤［2］如下:①平静呼吸;②立位吸气，前倾呼气;③单举上臂吸气，双手压腹呼气;④平举上肢吸气，双臂下垂呼气;⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气;⑥抱头吸气，转体呼气;⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气;⑧腹式缩唇呼吸;⑨平静呼吸。(5)有氧训练［3］:即耐力训练，主要采用方式及注意点如下:①健身跑:先间歇跑开始，即慢跑30 s，步行30 s，渐延长慢跑时间，缩短步行时间，最终全程慢跑，20 min/次，1次/d;②同时训练呼吸节奏:采用2∶2呼吸节奏(即两步一吸，两步一呼);③运动强度及运动量:步行速度为80 m/min，慢跑速度控制在100～120 m/min，适宜运动心率在90～140次/min，全过程以轻松自如，不至于气喘、气短的步伐进行。

1.3 CAT问卷调查 由呼吸科医务人员为调查员，负责发放问卷、统计分值并与受调查者保持联系。问卷由受调查患者独立完成，如受调查患者有疑问，调查员对患者不能有任何暗示性的提醒。CAT问卷调查包括:8个问题，每个问题根据患者情况由好到差都有特定的预值分数，调查结束后由调查者计算每张问卷的总分值，分值越低表示患者的健康状况越好。

1.4 肺功能FEV1(%)测定 CAT问卷调查结束后，即用德国耶格公司Master Screen型肺功能仪测定FEV1值(%)，3次取其最高值，计算出实测FEV1占预计值的百分比。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件，分别统计实验组与对照组病情稳定出院时及出院3个月CAT分值之差及FEV1(%)测值之差，2组间CAT分值之差采用秩和检验，两组间FEV1(%)测值之差采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组患者出院时与出院3个月CAT评分分值之差比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。实验组与对照组患者出院时与出院3个月FEV1(%)测值之差比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表1 实验组与对照组出院时及出院3个月CAT评分之差对比(±s)

表1 实验组与对照组出院时及出院3个月CAT评分之差对比(±s)

注:与对照组比较aP＜0.01。CAT为慢性阻塞性肺疾病评估测试

差值均值对照组组别 例数 病情稳定出院时 出院3个月 出院前后CAT 30 25.51 ±2.50 28.83 ±2.81 3.10 ±1.44实验组 30 27.40 ±2.55 23.83 ±2.81 －3.53 ±1.27a

表2 实验组与对照组出院时及出院3个月FEV1测值之差对比(%，±s)

表2 实验组与对照组出院时及出院3个月FEV1测值之差对比(%，±s)

注:与对照组比较aP＜0.01。FEV1为1秒用力呼气容积

差值均值对照组组别 例数 病情稳定出院时 出院3个月 出院前后CAT 30 49.46 ±6.76 46.85 ±6.42 －2.89 ±3.16实验组 30 49.25 ±6.81 51.53 ±6.86 2.60 ±2.78a

3 讨论

COPD是一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病，疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。COPD患者由于气道结构重构、阻塞性肺气肿使得患者的肺功能明显下降，从而引起患者呼吸困难和运动耐受力降低，因而在临床治疗上如何改善患者的肺功能，并进而改善患者的呼吸症状，提高运动耐受力是临床上控制COPD的重要立足点。呼吸康复治疗为中重度COPD患者治疗的主要措施之一。呼吸康复治疗的目的并非阻止或逆转肺功能降低，而是通过呼吸康复治疗改善患者的呼吸困难，提高运动耐力及生活质量，改善患者心理障碍及社会适应能力［4］。

肺功能的改变是COPD患者病情发展和演变的基础病理生理变化，因而对肺功能的测试则成为临床评价COPD患者治疗情况的主要指标。由于COPD患者活动受限，肺容量增大，膈肌呈平坦状，活动度减低，使胸廓处于吸气位，加之肋软骨已有不同程度钙化，胸廓活动受限。患者为克服通气不足，过多地动用辅助肌群，形成不正确的呼吸方式，多为胸式呼吸，这样不但不能纠正低氧状态，还增加了呼吸肌自身的耗氧量，也易导致呼吸肌疲劳，因此肺功能逐年下降。腹式呼吸能有效的廓清气道，扩大胸廓的运动幅度，改变异常的呼吸形态，可以增加有效呼吸的胸廓容量，改善胸壁的运动和协调性。缩唇呼吸可增加气道压力，使肺泡内气体缓慢呼出，避免气道过早萎缩，有利于残气的排出，同时可增加腹肌的活动，从而避免膈肌的过度疲劳［5］。Nerini等［6］利用三维光电体积描记图发现，缩唇呼气时呼气末肺容积明显减小，呼吸肌活动增加。也有研究证实，呼吸康复治疗能够提高患者的肺活量，降低残气量。同时将患者家属作为进行健康宣教的主要接受者，让其掌握此病的治护方法，帮助患者树立积极乐观的生活态度，消除其抑郁、焦虑等不良心理［7］。

COPD患者的主要障碍是气体排出受阻。在肺功能指标中，FEV1/FVC及FEV1%是检测气道气流受阻的最敏感指标。临床研究表明，上述呼气流量指标随病情进展而进行性降低。呼吸康复治疗中的缩唇呼气使患者在呼气过程中人为地增加了呼气阻力，延缓了气道闭合，降低了气道阻力，使气体容易排出，因此，缩唇呼气可增加气体交换、提高血氧浓度、减低呼吸频率、增加潮气量、提高呼吸效率。

本研究实验组在常规治疗的基础上增加呼吸康复治疗，包括缩唇呼气、控制性深呼吸法配合全身呼吸操及有氧运动，经过3个月的呼吸康复治疗后和对照组比较，实验组COPD患者部分肺容量指标与肺通气指标有了显著改善，COPD患者的呼吸症状、肺功能、运动耐受能力均有明显改善，谢国钢等［8］通过国内呼吸康复研究的荟萃分析提出:呼吸康复治疗能改善重度及极重度稳定期COPD患者的呼吸困难程度和日常活动能力，本研究与之相符，实验组患者虽然只进行了3个月的呼吸康复治疗研究，结果已经表明增加呼吸康复治疗对COPD患者的生存质量有明显提高，值得推崇。

［1］ 彭敏，蔡伯啬.美国胸科协会和欧洲呼吸协会对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订［J］.中华内科杂志，2005，44(5):394-401.

［2］ 阎启英，孙银香，林江涛，等.呼吸体操改善呼吸肌功能的量化研究［J］.中华内科杂志，1996，35(4):235-278.

［3］ 胡向东.有氧训练和呼吸训练对COPD患者肺功能及生存质量影响［J］.现代康复，2001，5(6):34-35.

［4］ 梁永华，庞伦祥，黄美杏，等.肺康复治疗对稳定期COPD患者肺功能及血气分析的影响［J］.临床肺科杂志，2009，14(11):1484-1486.

［5］ 李利明，刘健德，王滨，等.呼吸训练并中药外用对慢性阻塞性肺病缓解期患者肺功能的影响［J］.中国康复医学杂志，2001，9:87-89.

［6］ Nerini M，Gigliotii F，Bianchi R，et al.Changes in global and compartmentallung volumes during pursed lip berathing(PLB)in COPD patients［J］.Eur Respir J，2001，33(6):489.

［7］ 龙庭香，王华英，韦天红，等，健康宣教配合呼吸康复护理改善COPD患者生活质量效果的临床观察［J］.求医问药，2012，10(2):137-138.

［8］ 谢国钢，张鹏宇，金先桥，等，国内呼吸康复研究的荟萃分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(3):281-284.