周春艳 梁韶明

阿法骨化醇冲击治疗尿毒症继发性甲旁亢患者有效性和安全性观察

周春艳 梁韶明

目的 观察阿法骨化醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)的临床疗效和安全性。方法 30例患者均予以阿法骨化醇冲击治疗，2次/周，连用3个月，透析液钙浓度1.25 mmol/L。比较治疗前后疗效。结果 3个月后患者全身骨关节肌肉疼痛、行走不便、乏力、皮肤瘙痒等不适感明显好转，血钙数值升高，血磷下降,碱性磷酸酶数值基本稳定，甲状旁腺激素(PTH)明显下降(P＜0.05)。结论 阿法骨化醇冲击治疗维持性血液透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进，效果明显，且非常安全,用药期间未发现高钙血症、转移性钙化等严重不良事件发生。

阿法骨化醇；慢性肾功能衰竭；甲状旁腺功能亢进；维持性血液透析

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是指慢性肾脏病(CKD)导致的甲状旁腺组织继发性增生/腺瘤形成及血清甲状旁腺素水平升高，是慢性肾衰竭患者常见且严重并发症之一，特别是尿毒症期发病率更高，表现为甲状旁腺素增高，常规透析模式不易清除，其可导致全身皮肤顽固性瘙痒、骨关节肌肉疼痛、骨质疏松，严重者可引起自发性骨折、骨骼变形、活动不便、皮肤溃疡和组织坏死、软组织和血管迁徙性钙化等多种并发症，甚至生活不自理，严重影响患者生活、工作等,给家庭及社会造成很大负担。其产生的主要原因是体内骨化三醇缺乏，不仅严重影响生活质量，而且还与尿毒症患者高死亡率呈正相关。应用活性维生素D类似物阿法骨化醇后,可以明显提高患者生存率，改善生活质量及预后，提高社会回归率。然而，维生素D常规每天口服治疗易引起血钙、磷升高，本文将通过对阿法骨化醇冲击治疗前后进行比较，从而评估阿法骨化醇冲击治疗的有效性与安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月～2015年4月在本院维持性血液透析治疗的30例慢性肾功能衰竭(CRF)患者，男16例，女14例，平均年龄(44.0±20.3)岁，透析时间(5.0±3.5)年；疾病类型：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病10例，高血压性肾病10例，痛风肾1例，梗阻性肾病1例，血肌酐630～1550 μmol/L，尿素氮23.3～45.2 mmo/L，PTH 530～1500 pg/ml，均进行维持性血液透析2～3次/周，透析机是瑞典金宝AK95S,透析器是威高F14(1.4 m2)，血流速200～250 ml/min，透析液流速500 ml/min。

1.2 治疗方法 30例患者均透析后当晚睡前顿服阿法骨化醇，冲击治疗：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg/次，2次/周；iPTH 500～1000 pg/ml，2～4 μg/次，2次/周；iPTH＞1000 pg/ml，4～6 μg/次，2次/周,连用3个月，透析液的钙浓度1.25 mmol/L。

1.3 观察指标 分别于应用阿法骨化醇前、后测定空腹血钙、磷、碱性磷酸酶(AKP)、PTH水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后指标变化 3个月后患者皮肤瘙痒、全身乏力、骨关节疼痛等症状明显好转，治疗后血钙上升，血磷下降，AKP稳定，PTH明显下降(P＜0.05)。见表1。

表1 30例患者治疗前后指标比较(s)

表1 30例患者治疗前后指标比较(s)

注：两组比较，P＜0.05

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2.2 不良反应 治疗期间所有患者无高钙血症及转移性钙化、肾结石、胸背痛、肝脏损伤等发生，有1例患者出现血压轻度升高。

3 讨论

慢性肾脏病-矿物质和骨异常是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：①钙、磷、PTH或维生素D异常；②骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；③血管或其他软组织钙化［1］。SHPT是慢性肾脏病-矿物质和骨异常表现之一，iPTH与骨组织学改变、全因死亡和心血管死亡风险、血管钙化及营养状况等指标有明显相关性［1］，SHPT发生机制：a.1，25-二羟基维生素D3的减少，这是慢性肾功能衰竭引起甲旁亢的重要原因；b.维生素D3的受体减少；c.甲状旁腺组织结构异常：甲状旁腺细胞的异常增生；d.PTH受体基因表达下调；e.钙调定点的上移与钙受体(CaR)的减少［2］。阿法骨化醇是活性维生素D3的类似物，骨化三醇的前体，是治疗SHPT的重要药物，其作用机制为通过补充阿法骨化醇，促进1，25-二羟基维生素D3生成，能抑制PTH合成，抑制甲状旁腺细胞增生,口服阿法骨化醇冲击治疗亦称谓大剂量脉冲疗法，能显著抑制PTHRNA合成，显著降低PTH、AKP水平，使钙调定点下降,是一种安全有效的方法，这是因为长期透析患者，甲状旁腺组织1，25-二羟基维生素D3受体减少，受体亲和力也较正常组织低下，甲状旁腺组织对生理剂量的，不能有效抑制PTH分泌1，25-二羟基维生素D3故需大剂量1，25-二羟基维生素D3冲击［2］。本研究采用阿法骨化醇口服冲击疗法，用法：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg/次，2次/周；iPTH 500～1000 pg/ ml，2～4 μg/次，2次/周；iPTH＞1000 pg/ml，4～6 μg/次，2次/周。用法符合我国2005年关于活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识中的推荐值［3］。治疗1个月后患者即临床不适症状改善，血PTH 下降幅度较大，3个月后皮肤瘙痒、全身乏力、骨关节疼痛等症状明显好转，血钙有轻度上升，血磷下降，AKP稳定，PTH明显下降(P＜0.05)。本文研究证明：口服阿法骨化醇冲击治疗终末期肾脏病维持性血液透析患者的SHPT，效果迅速、明显、安全，治疗期间无高钙血症及转移性钙化、肝脏损伤、恶心、呕吐等胃肠道反应、头痛、瘙痒、皮疹、肾结石等不良反应发生。

［1］ 刘志红.中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.中华医学会肾脏病学分会2013年学术年会论文汇编，2013:59-61.

［2］ 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992:524.

［3］ 专家协作组．活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识．中华肾脏病杂志，2005，21(11):698-699．

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.145

2015-07-10］

264300 山东省威海荣成市人民医院肾内科(周春艳),普外科(梁韶明)