靳玉梅 张铁琴

大容量肺灌洗术治疗煤工尘肺220例

靳玉梅 张铁琴

目的 评价大容量肺灌洗术治疗煤工尘肺的临床疗效及安全性。方法 回顾分析220例煤工尘肺患者行肺灌洗术的手术方法、手术并发症、术后疗效。结果 行大容量肺灌洗术后1～2周，患者咳嗽、胸闷、气促好转率分别为96%、94%、91%；治疗2周及6个月后患者肺功能及血气分析指标均明显优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 全肺灌洗疗效肯定，相对安全，并发症发生率低,可一定程度上缓解尘肺患者的临床症状。

大容量肺灌洗术；煤工尘肺；疗效

尘肺病是从事粉尘作业的煤矿工人常见的一种职业病,严重降低劳动能力，具有慢性、致残性、影响寿命的特点。煤工尘肺是由于在职业活动中长期大量二氧化硅、煤尘或其他粉尘形成肺泡炎，导致肺脏形成弥漫性矽结节，进行性肺间质纤维化的一种疾病。患者症状多为咳嗽、咳痰，进行性胸闷、气短，机体抵抗力下降，易并发肺结核、肺气肿、肺心病，引起心功能衰竭、呼吸衰竭而危及生命。目前，临床上治疗尘肺病仍无特效药物，大容量肺灌洗术是有效的治疗策略［1］。我国自1986年开展大容量全肺灌洗治疗尘肺病工作。本院自1994年开展大容量全肺灌洗，2005年1月～2013年12月行全肺灌洗治疗煤工尘肺220例，安全有效，无意外发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 220例病例中男212例，女8例。年龄31～66岁。其中0+期56例,Ⅰ期90例,Ⅱ期52例,Ⅲ期22例,合并慢性阻塞性肺疾病68例，肺气肿60例，陈旧性肺结核126例，高血压病32例，糖尿病12例；双肺同期灌洗64例,单肺灌洗166例。灌洗前均作常规化验、X线胸片、心电图、动脉血气分析、肺功能测定检查，所有220例患者均无重大心、肝、肾、脑等损害，无巨大肺大泡，无活动性肺结核,无凝血功能异常等灌洗禁忌证。

1.2 灌洗方法 严格按照大容量全肺灌洗术操作规程［2］,患者仰卧于手术台，静脉复合麻醉，采用双腔支气管导管插管，分隔两肺，经对两肺呼吸音、气道压、纤维支气管镜等检测，确定双肺分隔满意。一侧肺纯氧通气，另一侧肺反复灌入37℃生理盐水，约1000 ml/次，然后自然引流肺灌洗液,灌洗时间1～2 min/次，引流时间2～3 min，于3、6、9次引流末行加压通气，最大压力≤5 kPa，以灌洗回收液变清亮为止,总量一般为5000～10000 ml。单肺灌洗完毕后规范使用呼气末正压(PEEP)行双肺纯氧通气。

1.3 术中监测 术中予多功能监护仪监测肺顺应性，气道峰压，血压，心率，心电图，脉搏，血氧饱和度(SaO2)，呼吸末二氧化碳分压(PaCO2)，记录灌洗液出入量及尿量，随时监听通气呼吸音。

1.4 气管拔管条件 意识恢复；自主呼吸、肌力、肌张力恢复； 自主呼吸潮气量达到6～8 ml/kg；生命体征平稳，充分吸出肺内残留液，吸进痰液后方可拔管，并鼓励患者有效咳嗽、深呼吸。

1.5 观察指标 观察患者治疗前后FEV1(一秒用力呼气容积)、 FVC(努力肺活量)、 一秒率(FEV1/FVC)、一氧化碳的弥散量(DLCO)、氧分压(PaO2)、SaO2、PaCO2。并观察患者并发症情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

220例患者自觉症状明显减轻，行大容量肺灌洗术后1～2周，患者咳嗽、胸闷、气促好转率分别为96%、94%、91%。

2.1 治疗前后肺功能比较 随访肺灌洗后2周、6个月患者肺功能及血气分析数值，患者各指标除FEV1/FVC外，均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 治疗前后血气分析指标比较 全肺灌洗后2周及6个月后，患者血气分析显示动脉血氧分压及血氧饱和度较灌洗前明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而动脉血二氧化碳分压灌洗前后无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 220例尘肺患者灌洗前后肺功能变化(s)

表1 220例尘肺患者灌洗前后肺功能变化(s)

注：与灌洗前比较，aP＜0.05，bP＞0.05

?

表2 220例尘肺患者灌洗前后血气分析变化(s)

表2 220例尘肺患者灌洗前后血气分析变化(s)

注：与灌洗前比较，aP＜0.01，bP＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

?

2.3 术中、术后并发症 术中出现通气肺漏水8例，予及时吸引或调整支气管套囊环等处理纠正。低氧血症5例，予加快引流速度，加大肺通气量，徒手正压通气交替负压吸引等处理。支气管痉挛5例，予静电氨茶碱扩张支气管处理。心律失常4例，给予胺碘酮静脉缓慢静注处理。术后出现发热7例，予抗感染治疗处理。低钾血症3例，予及时静脉补钾处理。消化道应激性出血1例，予奥美拉唑保护胃黏膜处理。以上并发症都通过及时处理，患者症状缓解，无不良后果。

3 讨论

大容量全肺灌洗术对尘肺病治疗的安全性已得到广泛认可，虽然肺灌洗可使肺顺应性降低，肺泡表面活性物质丢失,但仍是一种相对无损伤的技术。尘肺病是由于长期吸入大量二氧化硅与粉尘，这些粉尘绝大部分被排除，但仍有一部分长期滞留在细支气管与肺泡内，长期不断与肺泡巨噬细胞形成尘细胞，导致巨噬细胞性肺泡炎，进而导致肺间质纤维化。目前尚无有效药物清除残留在肺泡内的游离粉尘，无有效药物能阻止尘肺病的进展，针对尘肺患者始终存在于肺部的粉尘和巨噬细胞性炎症，全肺大容量灌洗能够有效清除残留在肺泡及间质内的粉尘、肺泡巨噬细胞以及相关的致纤维因子和炎症介质，延缓尘肺病的进展，改善患者的临床症状，降低肺泡炎症发生率，改善小气道的通畅程度，降低气道阻力,增加患者肺脏的有效气体交换面积，改善通气血流比值，肺灌洗可以清除肺泡内的粉尘，而且可以清除肺泡间质中尚未包裹的粉尘，因此灌洗后患者肺泡弥散面积增大、弥散能力增加，肺通气功能与弥散功能改善，肺功能得以改善。本组220例患者术后2周、6个月肺功能测定结果与灌洗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05)，而且患者咳嗽、咳痰、胸闷、气短症状明显减轻，术中术后并发症少，手术安全。

治疗体会：①完善术前检查，严格筛选适应证，在适应证选择上，尘肺期别及并发症是重要因素。②熟练的插管技术，经验丰富的麻醉与临床医师充分配合。③确保两肺分隔到位，采用听诊法、气道压测定、纤维支气管镜、“水杯气泡法”进行两肺分隔判断。④灌洗3、6、9次末采用加压通气技术。⑤术中根据情况应用利尿剂、糖皮质激素、支气管扩张剂等药物，促进残余液的排除及吸收。⑥严格掌握拔管条件。⑦加强术中、术后护理。

综上所述，肺灌洗可一定程度上缓解尘肺患者的临床症状，提高肺脏的廓清能力，阻断尘肺的进行性进展。全肺大容量灌洗术灌洗量大，疗效肯定，相对安全，并发症发生率低，为广大尘肺病患者带来新的生存希望和更高的生活质量。

［1］ 谈光新，黄怡真，胡树德，等.全肺灌洗治疗矽肺与其它尘肺.中华劳动卫生职业病杂志，1990，8(4):220-222.

［2］ 陈志远，张志浩，车审言，等.规范的大容量肺灌洗术治疗尘肺病.中华医学杂志，2005，85(40):2856-2858.

［3］ 谈光新，梁云鹏.双肺大容量灌洗治疗煤工尘肺的临床研究.中国疗养医学，1998，7(3):22-26.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.047

2015-05-07］

830091 新疆职业病医院呼吸科