王宇光

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机分析

王宇光

目的 分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机选择。方法 122例急性胆囊炎患者, 随机分为观察组和对照组, 各61例。其中观察组患者在72 h以内进行腹腔镜胆囊切除术；对照组患者在72 h后实施手术。对两组患者的手术时间、术后疼痛时间、肛门排气时间以及住院时间等情况进行比较分析。结果 观察组患者手术时间、术后疼痛时间、肛门排气时间以及住院时间均明显短于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 急性胆囊炎患者应当尽量在72 h内对患者采用腹腔镜胆囊切除术治疗, 这样能够有效提升患者的治疗效果, 缩短患者的手术时间和住院时间。

急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；手术时机

临床中急性胆囊炎属于一种常见病和多发病, 人们生活水平以及饮食习惯的改变使得我国急性胆囊炎患者人数逐年上升［1］。腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、恢复快等优点,腹腔镜技术的发展使腹腔镜胆囊切除术成为了临床中最佳的治疗方法［2］。但在腹腔镜胆囊切除术开展早期, 急性胆囊炎一直被列为禁忌证。伴随着腹腔镜胆囊切除术病例的增多和普外科医师腔镜技术的提高, 过去认为是禁忌证的急性胆囊炎手术指征亦放宽。其中手术时机的选择一直是普外医师讨论的重点话题, 手术时机的把握将对患者术后产生直接影响,因此同样非常重要。本次研究将分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机选择, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年2月～2015年3月期间收治于本科的急性胆囊炎患者122例为研究对象, 随机分成观察组和对照组, 各61例。其中对照组男23例, 女38例, 结石性胆囊炎53例, 非结石性胆囊炎8例, 年龄23～72岁, 平均年龄(48.3±21.2)岁；观察组男25例, 女36例, 结石性胆囊炎49例,非结石性胆囊炎12例, 年龄25～74岁, 平均年龄(50.1±23.1)岁。研究中所有患者均经过本院确诊为急性胆囊炎, 同时均出现了不同程度的右上腹疼痛、寒战, Murphy征为阳性。排除标准：①精神病史患者；②哺乳或妊娠期妇女；③严重心肺功能障碍患者；④严重粘连患者。研究前两组患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 观察组在发现为急性胆囊炎后, 72 h内及时采用腹腔镜胆囊切除术治疗：对患者采用四孔法操作, 给予气管插管麻醉。使患者保持仰卧位同时取患者头高脚低偏左侧仰卧位, 在脐部下缘做1 cm切口, 为患者建立14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)二氧化碳气腹。置入腹腔镜后对患者的胆囊情况进行观察。在患者右腋前线和肋下水平交界处、右锁骨中线以及肋缘下连线等部位分别切小口, 植入分离钳、电凝钩等器械。解剖胆囊三角, 辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系, 对胆囊管以及胆囊动脉充分暴露, 夹闭、离断, 从胆囊床上剥离胆囊并取出体外。术中对胆囊床进行充分止血, 常规留置引流管并关闭腹腔。术前及术后常规静脉滴注抗生素防治感染。

对照组患者在72 h后实施手术, 首先给予抗生素治疗,对患者体内的水电解质平衡进行调整, 同时给予患者镇痛以及镇静药物治疗, 待患者各项生命体征趋于正常后再实施手术。

1.3 观察指标 对两组患者的手术时间、术后疼痛时间、肛门排气时间以及住院时间等情况进行比较分析, 同时观察患者术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组患者手术时间、术后疼痛时间、肛门排气时间以及住院时间均明显短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较(s)

表1 两组患者手术情况比较(s)

注：两组比较, P＜0.05

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2.2 两组患者术后并发症情况比较 观察组1例术后感染、1例胆汁泄漏、1例腹腔出血, 这3例均中转开腹；并发症发生率为4.9%(3/61)。对照组2例术后感染、3例胆汁泄漏、1例肠梗阻、4例腹腔出血, 6例中转开腹, 其中3例胆囊坏疽穿孔而行胆囊造瘘术, 并发症发生率16.4%(10/61)；观察组患者并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

在肝胆外科疾病中急性胆囊炎尤为常见, 发病原因是胆囊管被结石阻塞而引发的梗阻, 胆汁滞留浓缩后对胆囊颈部产生刺激, 而急性胆囊炎的病理基础则是细菌感染。因此解除梗阻情况是治疗的主要措施, 患者若是未能得到及时有效的治疗将逐渐演变为化脓性炎症, 对生命安全也将造成严重威胁。

3.1 手术指征 急性胆囊炎腹腔镜手术指征：①无黄疸；②右上腹压痛, Murphy阳性；③超声示胆囊不同程度肿大,或有胆囊窝积液, 胆总管无扩张； ④ 腹痛时间＜72 h；⑤ 对经保守治疗后出现右上腹局限性腹膜炎；或血常规提示白细胞计数进行性增高, 尤其是中性粒细胞百分比持续升高；或患者出现寒战、高热；⑥无合并胆源性胰腺炎。本组病例均按以上标准纳入。

3.2 手术时机 对于急性胆囊炎起病急、病情重、局部体征明显、高龄患者, 应在纠正急性生理紊乱后, 早期手术。病程已经较晚, 起病3 d以上, 非手术治疗病情有所缓解的患者, 宜急性期过后, 择期手术。需要指出的是急性胆囊炎早期手术是指经过短时间(6～12 h)的积极支持治疗纠正急性生理紊乱后施行手术, 有别于急症时的紧急手术。

由于胆囊解剖的特异性, 故其容易发生梗阻并引起急性炎症, 其中最常见的原因就是胆囊结石, 80%～95%的急性胆囊炎患者, 胆囊内含有结石。急性胆囊炎时胆囊壁及Calot三角组织水肿、增厚、胆囊增大, 局部粘连, 给手术操作带来困难。研究证明, 胆囊及Calot三角的组织病理学改变与胆囊炎的发作时间直接相关。急性胆囊炎早期, 由于炎性细胞及纤维浆液性渗出, 胆囊与周围组织容易形成纤维蛋白粘连, 故会增加手术难度。但是72 h内粘连一般较为疏松, 易于分离, 分离时相对出血较少。而72 h后, 纤维素渗出增多,胶原机化, 纤维粘连加重, 胆囊三角失去正常解剖关系, 辨认困难, 因此失去顺利施行腹腔镜胆囊切除术的良机, 故多选择尽可能保守治疗, 应争取在炎症期过后的8～12周再择期手术［3］。

综上所述, 针对于急性胆囊炎患者而言, 应当尽量在72 h内对患者采用腹腔镜胆囊切除术治疗, 这样能够有效提升患者的治疗效果, 减少手术并发症的发生, 缩短患者的手术时间和住院时间。

［1］ 李胜文.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机与预后分析.中外健康文摘, 2013, 10(29):81-82.

［2］ 刘进军, 徐根才, 张箭平, 等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会.肝胆胰外科杂志, 2009, 21(4):308-309.

［3］ 路宁生.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎53例手术探讨.当代医学, 2010, 16(13):98-99.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.040

2015-06-24］

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