陈嘉裕，刘展亮，杨志发，杨永迁

（梅州市人民医院脊柱外科，广东 梅州 514000）

HIRABAYASHI首先描述了颈椎椎管扩大椎板成形术，此后众多学者应用该术式治疗无骨折脱位型脊髓损伤伴颈椎椎管狭窄、多节段脊髓型颈椎病等，获得很好的临床效果。但是在临床工作中发现丝线悬吊法存在开门侧关门所致的椎管再狭窄及术后顽固轴性症状等并发症。近年来，很多学者提倡使用微型钛板固定维持开门状态。本文旨在比较传统丝线悬吊法与微型钛板内固定法在颈椎后路椎管扩大椎板成形术应用中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月—2012年2月，我科收治多节段脊髓型颈椎病病人52例，均采用C3～C7单开门颈椎管扩大成形术，其中22例应用微型钛板内固定法（微型钛板组），30例应用传统丝线悬吊法（丝线悬吊组）。微型钛板组男14例，女8例；年龄48～72岁，平均（59.1±6.5）岁；术前摄颈椎正侧位 X线片示颈椎前凸正常，CT检查提示合并先天性骨性椎管狭窄（椎管与椎体横径比小于0.75）10例，所有病人MRI检查提示3个或者3个以上椎间盘节段脊髓受压。丝线悬吊组男14例，女16例；年龄51～76岁，平均（62.2±7.8）岁；术前摄颈椎正侧位 X线片示颈椎前凸正常，CT检查提示合并先天性骨性椎管狭窄15例，所有病人MRI检查提示3个或者3个以上椎间盘节段脊髓受压。

1.2 手术方法

微型钛板组病人麻醉实施成功后，取俯卧头低屈颈位，以Mayfield头架行颅骨牵引，双肩以宽胶带牵向尾端固定，从棘突两边骨膜下分离肌肉，显露椎板，清除C2～3及C7～T1椎间隙的韧带软组织，棘突根部咬除C3～C7部分棘突，用小的尖嘴咬骨钳行开门侧开槽，选择神经症状较重的一侧为开门侧，于门轴侧咬除内层骨质。仔细切除清理黄韧带及分离硬脊膜上的粘连带，掀起C3～C7椎板扩大狭窄椎管，可见硬膜囊后移、搏动明显。固定C3～C7节段，自攻螺钉将微型钛板一端固定于侧块处，另一端固定于棘突根部，置入螺钉，侧块侧垂直或稍向外进钉时，椎板侧垂直进钉，不穿透对侧骨皮质。术后第4天鼓励病人起床活动，颈托外固定保护3周，术后3周开始主动伸屈颈部锻炼颈后肌群。

丝线悬吊组病人于棘突根部打孔穿线，用10号丝线将残余C3～C7棘突缝合固定于门轴侧小关节囊及椎旁肌，术后第4天可坐起和起床活动，颈托外固定保护3个月，其他操作同微型钛板组。

1.3 观察指标

记录病人术前、术后3个月JOA评分，以JOA评分改善率［（术后JOA评分－术前JOA评分）／（17－术前JOA评分）×100%］来评价术后神经功能改善情况。观察病人术后是否出现C5神经根麻痹症状。在颈椎CT上测量病人术前及术后3个月C5节段椎管矢状径，计算椎管扩大率［（术后椎管矢状径－术前椎管矢状径）／（术前椎管矢状径）×100%］。颈椎轴性症状评价按曾岩等［1］的标准，根据病人症状的严重程度和对日常生活的影响将颈椎轴性症状分为优、良、可、差4个等级，优、良者为无轴性症状，可、差者为有轴性症状，并计算轴性症状发生率。

2 结 果

微型钛板组随访3～24月，平均为（12.0±5.6）月；丝线悬吊组病人随访6～48月，平均（18.3±3.3）月。两组病人均无脑脊液漏及无伤口愈合不佳，微型钛板组末次随访时钛钉和钛板位置良好，无松动、拔出和断裂。微型钛板组手术时间和术中出血量分别为（161.0±25.6）min、（356.0±96.2）mL，丝线悬吊组病人分别为（156.0±30.2）min、（348.4±101.1）mL，两组相比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。微型钛板组术前JOA 评分为（8.7±1.8）分，术后为（13.2±2.8）分，JOA 评分改善率为54.2%±18.2%；丝线悬吊组术前的JOA评分为（9.3±2.4）分，术后为（12.9±1.6）分，JOA 评分改善率为（55.6±21.7）%，两组病人JOA 评分术后较术前均有不同程度的改善（t＝5.36、5.75，P＜0.05），但是两组JOA评分改善率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。病人术后3个月椎管扩大率丝线悬吊组为（38±12）%，微型钛板组为（68±21）%，两组比较差异有显著性（t＝2.27，P＜0.05）。微型钛板组病人术后3个月颈部轴性症状发生率明显低于丝线悬吊组（χ2＝10.6，P＜0.05），见表1。微型钛板组无C5神经根麻痹，丝线悬吊组术后2例出现C5神经根麻痹，经康复治疗后症状缓解。

表1 两组病人颈部轴性症状比较（例）

3 讨 论

3.1 单开门术式的发展

颈椎椎管扩大椎板成形术传统方法取颈后入路，从棘突两边骨膜下分离肌肉，显露椎板，在椎板侧块间沟分别切断及开槽，开槽侧作为铰链翻转椎板，以扩大椎管，棘突打孔穿10号丝线悬吊于关节囊及附近软组织上。颈部活动时丝线对周围软组织的切割以及椎板弹性回缩力，可致掀起的椎板原位还纳，出现再关门现象。本文丝线悬吊组病人未发生再关门的情况，可能与病例数少、随访时间短以及我们在术中采取一些措施预防（如彻底清除椎板边缘韧带软组织、硬膜囊上的粘连带，尽量消除弹性感，以降低开门阻力）有关。很多学者对传统的颈椎管扩大椎板成形术进行改良，ITOH等［2］采用伊藤法将C7或T1棘突支撑在翻开的椎板与关节突之间，缝线固定支撑，或者利用人工骨作支撑，防止翻开的椎板回落。伊藤法能保留椎体后部结构，增强脊柱的稳定性，同时避免周围组织与硬膜囊形成粘连；但由于仅仅通过丝线固定开门侧椎板，丝线容易切割缝合处的软组织或因肌肉收缩挤压，容易引起已开门的椎板再关门。随后锚定法颈椎管扩大成形术［3］被广泛应用于临床，此术式利用锚钉固定颈椎侧块与棘突，避免对小关节囊和椎旁肌的刺激，对门轴形成刚性固定，有利于防止术后开门角度变小或者再关门；但是硬膜囊暴露于椎管外，术后容易因瘢痕增生引起脊髓再压迫。因此，很多学者尝试将微型钢板固定于开门侧的椎板及侧块之间，使得同一节段的椎板和侧块结成一整体，实现了真正的刚性固定，保护硬膜囊完全在椎管内，避免了术后瘢痕组织增生造成的脊髓再压迫；此外，微型钢板对颈椎扩大椎管的牢固稳定作用，有利于门轴侧骨质更好地生长融合［4－5］。本文微型钛板组病人术后3或6个月时CT扫描观察到门轴侧沟槽处的骨性融合。

3.2 术后并发症

轴性症状是颈后路开门手术中较为常见的一类并发症，其临床表现为术后颈肩部疼痛、僵硬、活动受限、颈肩部酸胀不适，严重者症状可持续长达10余年。其发生与术中破坏颈后肌群、导致颈椎节段失稳，以及术后长时间颈托外固定等有关，颈部肌肉活动不足被认为是轴性症状发生的主要原因。FUJIBAYASHI等［6］研究表明，术中减少对颈部肌肉的破坏，可以相应降低术后轴性症状的发生率，颈后肌群的强度与术后颈部疼痛的程度呈正相关。HIRONOBU等［7］认为，术中破坏颈肩部悬肌是造成术后持久的颈部疼痛的原因，保留附着C2及C7棘突上的肌肉，可以减少轴性症状。目前，对轴性症状的治疗尚无特异性方法，可以通过保留附着于C2及C7棘突的颈肩部肌群、减少对颈后肌群的破坏降低术后轴性症状的发生率。本文结果显示，微型钛板组术后轴性症状发生率显著低于丝线悬吊组，与以往文献报道结果一致。分析其原因如下：①微型钛板固定不需缝合固定小关节囊，避免对颈神经后支的干扰及损伤；②微型钛板固定可以减轻刺激周围组织产生的炎性反应；③微型钛板固定掀起的椎板与侧块，实现刚性固定，开门后的椎板在颈椎屈伸和旋转过程中不会受到任何应力，维持了颈椎正常的生理前凸，降低了颈椎后凸畸形的发生率；④术后给予病人颈托外固定3周，早期进行颈椎屈伸活动锻炼颈后肌群，降低颈椎后肌群肌肉粘连和萎缩，促进颈椎后肌群的康复。作者认为，对于合并严重骨质疏松的病人，需慎用微型钛板固定系统，其原因是术后有可能出现钛钉的松动，出现关门现象，致使椎管再狭窄。

C5神经根麻痹系颈椎单开门椎管扩大成形术后另一较常见的并发症，表现为上臂或肩部剧痛，严重者可导致肱二头肌或三角肌的瘫痪，术后1周内发生，发生率为5%～8%。其可能发病机制包括：①术中神经根损伤及节段性脊髓损伤；②颈椎单开门减压时，由于“弓弦原理”，脊髓向后漂移以减轻前方致压物对脊髓压迫，C5椎体是颈椎生理前凸的顶点，椎管扩大后此节段脊髓向后漂移的范围最大，并且C5神经根通过椎间孔的距离最短，故容易出现C5神经根麻痹；③脊髓再灌注损伤。建议尽量避免术中损伤C5神经根，开门后暴露硬膜囊时应用糖皮质激素及脱水药减轻脊髓水肿，术后早期进行颈后肌群功能训练。本文微型钛板组病人未出现C5神经根麻痹，丝线悬吊组术后2例出现C5神经根麻痹。分析其原因可能为：微型钛板组颈椎管扩大椎板掀开的角度大约30°，能避免颈椎管扩大过大、脊髓向后漂移过多引起神经根的牵拉。

总之，微型钛板内固定和传统丝线悬吊法单开门椎管扩大椎板成形术的临床效果均令人满意，但是微型钛板固定可以防止再关门，便于早期功能锻炼，恢复快，并发症少。

［1］曾岩，党耕町，马庆军.颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性症状和神经功能的相关性研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（9）：520－523.

［2］ITOH T，TSUJI H.Technical improvements and results of laminoplasty for compressive myelopathy in the cervical spine［J］.Spine，1985，10：729－736.

［3］YU H L，XIANG L B，LIU J，et al.Laminoplasty using twinfix suture anchors to maintain cervical canal expansion［J］.Eur Spine J，2010，19：1795－1798.

［4］陈广东，杨惠林，王根林，等.微型钛板在颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：850－854.

［5］汪雷，李涛，宋跃明，等.单开门颈椎管扩大Centerpiece钛板内固定术治疗颈椎管狭窄症的早期临床疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（8）：654－658.

［6］FUJIBAYASHI S，NEO M，YOSHIDA M，et al.Neck muscle strength before and after cervical laminoplasty：relation to axial symptoms［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23（3）：197－202.

［7］HIRONOBU S，NOBORU H，MUKAI Y，et al.Preservationof muscles attached to the C2and C7spinousprocesses rather than subaxial deep extensorsreduces adverse effects after cervicallaminoplasty［J］.Spine，2010，35（16）：E782－786.