李湘蕾

（深圳市儿童医院癫痫诊疗中心，广东 深圳 518038）

难治性癫痫又称为顽固性癫痫，是指采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫。近年来，生酮饮食（KD）治疗难治性癫痫越来越受到人们的关注，我院癫痫诊疗中心自2004年起在国内率先开展KD治疗药物难治性癫痫，并取得了预期的疗效［1］。由于病儿在KD治疗前后均服用2种及以上抗癫痫药物，而KD对抗癫痫药物的代谢是否有影响尚不明确。2012年2月以来，我科对41例接受KD治疗的难治性癫痫病儿进行了随访调查工作，现将随访结果分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年2月—2014年8月，选取在我院神经内科住院、接受KD治疗的癫痫病儿41例，其中男30例，女11例；年龄2～10岁，中位数4岁；病程2～5年，中位数3年。纳入标准：①采用2种及以上抗癫痫药物（其中均服用丙戊酸制剂）规范治疗未能有效控制的癫痫；②KD治疗前仍有频繁癫痫发作（＞4次／周）；③病儿或家长要求或同意参与研究，并签署符合伦理要求的知情同意书。排除标准：①排除脂肪、酮体代谢障碍性疾病或线粒体病［2］；②无严重心、肝、肺功能不全及血液系统疾病；③排除高血脂症及泌尿系统结石等。

1.2 治疗方法

1.2.1 KD配制 采用经典KD方案，应用KD专用配方奶奇酮系列及我中心研制的“KD配餐软件”制定KD的食谱［3］，给予脂肪∶（蛋白质＋碳水化合物）为4∶1的特殊生酮配方奶。第1天给予全量的1／3奶量，第2天给予全量的2／3奶量，第3天给予全量奶，并指导家长学会使用“KD配餐软件”制作KD配餐。

1.2.2 KD管理 每位病儿在开始KD治疗前均要进行体质量、血压、心率、血尿便常规、肝肾功能、心脏超声、肾脏超声、血电解质及血糖等检查［4］，以排除KD治疗的禁忌证。每例病儿在开始KD治疗前测晨起空腹服药前的丙戊酸血浓度。由神经科KD团队进行项目启动、宣教指导及门诊随访工作。每例病儿在服用KD治疗的同时继续服用原抗癫痫药物（AEDs），并定期检测血药浓度与服药剂量、体质量的变化，观察癫痫发作控制情况。出院后3个月内，由神经专科护士每月进行电话随访，并记录不同疗程KD的疗效、保留率及依从性等资料。

1.3 疗效评定

参照Engel分级方法分为4级［5］。Ⅰ级（完全控制）：无发作；Ⅱ级（显著有效）：发作减少90%～99%；Ⅲ级（有效）：发作减少50%～89%；Ⅳ级（无效）：发作减少＜50%。治疗后达到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级疗效者为有效，Ⅳ级及退出治疗者为无效。

1.4 统计学分析

将收集的资料录入SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示（%），各组间疗效比较采用秩和检验，两两比较采用SNK法。计量资料数据以表示，各组间均数比较采用重复测量方差分析，两两比较采用q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经3个月随访，41例病儿中有26例完成观察，其中4例完全控制发作，16例发作减少50%以上，6例病儿发作无明显变化，总有效率为76.92%。随着随访时间的延长，总有效率不断提高，不同随访时间的疗效相比较差异均有统计学意义（Hc＝11.75，q＝5.46～7.67，P＜0.01）。见表1。本组病儿接受 KD治疗前后的丙戊酸血浓度没有发生显著改变（F＝0.66，P＞0.05）。见表2。本组病儿治疗后3个月KD保留率为83.87%。见表3。

表1 KD治疗儿童难治性癫痫的疗效比较（例）

表2 KD治疗对病儿丙戊酸血浓度的影响（）

表2 KD治疗对病儿丙戊酸血浓度的影响（）

随访时间 药物剂量（mg／（kg·d））血药浓度（ρ／mg·L－1）血药浓度／药物剂量治 疗 前 32.4± 9.6 98.2±31.5 3.3±2.5治 疗 1 月 27.4± 8.1 79.3±22.2 3.4±1.9治 疗 2 月 30.5±10.3 67.9±23.6 2.8±2.3治 疗 3 月 25.1± 6.4 63.8±19.8 2.7±2.1

表3 KD治疗的依从性与副作用发生情况分析（n＝5）

3 讨 论

3.1 KD治疗儿童难治性癫痫的疗效分析

大量研究表明，KD治疗难治性癫痫有效［6］。本文的研究结果显示，KD治疗2个月时起效，3个月后26例病儿中有4例完全控制发作，16例发作减少50%以上，6例病儿发作无明显变化，总有效率为76.92%。WIBISONO等［7］对48例儿童难治性癫痫应用KD治疗，结果显示，完全控制为6%，有效为73%，与我们的研究结果类似。尽管不断有新药问世，但难治性癫痫的比例并未下降，我院通过使用奇酮配方奶改变病儿的饮食结构，导致体内酮体产生从而达到治疗癫痫的目的。

3.2 KD对丙戊酸血药浓度的影响

在治疗过程中，我们未改变病儿的服药种类，抗癫痫药物的剂量随病儿的体质量变化及时进行调整，为了避免体质量变化对血药浓度的影响，我们监测了血药浓度／药物剂量的比值。结果显示，KD治疗前后丙戊酸血药浓度无显著变化。因此，建议启动KD时，继续维持原有的AEDs。DAHLIN等［8］对51例儿童癫痫应用KD联合抗癫痫药物治疗进行观察，结果显示，治疗前后丙戊酸血药浓度无显著变化，与我们的研究结果相同。KD治疗与AEDs的相互作用目前了解不多，尚未见到KD与AEDs之间有明显相互作用的报道［9］。

3.3 KD治疗依从性分析

本文结果还显示，治疗后3个月KD保留率为83.87%。分析部分病儿停止KD治疗的主要原因为：3例病儿不合作，5例家长对疗效不满意，2例病儿和家长失访。由于KD起效慢、周期长，病儿与家长的依从性对疗效影响极大。另外，随访中有2例病儿对奇酮配方奶不耐受，2例病儿发生肝功异常，1例病儿发生肾结石，表明KD治疗的副作用也是影响依从性的重要原因。我们认为，多数病儿和家长对KD治疗的依从性好；对于少数不能耐受KD治疗的病儿，建议出院后进行配餐；对于极少数发生副作用的病儿，建议暂停KD治疗。由于KD疗效一般需要3个月后才能逐渐体现，因此对于那些不合作或对疗效不满意的病儿和家长，需要进行耐心解释和宣教工作，以取得他们的理解和配合。为提高病儿和家长的依从性，改善治疗效果，我们加强了多学科专家团队参与KD治疗和管理，每月进行电话随访，并通过网络平台进行沟通交流，提高病儿和家长对疾病的认知程度，建立良好的医护患关系，增强其对治疗的信心和决心。

总之，KD是安全、有效的，副作用少，提高病儿和家长的依从性是改善治疗效果的关键。

［1］操德智，路新国，廖建湘，等.生酮饮食治疗难治性癫痫的初步观察［J］.实用儿科临床杂志，2007，22（4）：288－289.

［2］卢忠英，郁莉斐，龚晓妍，等.儿童难治性癫痫生酮饮食治疗依从性与安全性分析［J］.中国实用儿科杂志，2013，28（5）：378－381.

［3］肖志田，李永利，廖建湘，等.难治性癫痫患儿生酮饮食治疗的护理［J］.护理学报，2007，14（8）：57－58.

［4］路新国，黄铁栓，李湘蕾，等.生酮饮食对26例癫痫患儿血浆丙戊酸浓度的影响及疗效观察［J］.海南医学，2011，22（9）：9－10.

［5］朱登纳，谢蒙蒙，王俊辉，等.生酮饮食添加治疗儿童难治性癫癎的前瞻性研究［J］.中国当代儿科杂志，2014，16（5）：513－517.

［6］TOLAYMAT A，NAYAK A，GEYER J D，et al.Diagnosis and management of childhood epilepsy［J］.Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care，2015，45（1）：3－17.

［7］WIBISONO C，ROWE N，BEAVIS E，et al.Ten－year singlecenter experience of the ketogenic diet：factors influencing efficacy，tolerability，and compliance［J］.J Pediatr，2015，166（4）：6.e1－1030.

［8］DAHLIN M G，BECK O M，AMARK P E.Plasma levels of antiepileptic drugs in children on the ketogenic diet［J］.Pediatr Neurol，2006，35（1）：6－10.

［9］廖建湘.生酮饮食疗法的临床方案［J］.中华实用儿科临床杂志，2013，28（12）：881－883.