郭丽

（宁津县人民医院妇科，山东 宁津 253400）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊着床在前次剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠［1］。孕囊在缺乏子宫平滑肌及内膜的地方生长，随之绒毛长入其中，慢慢胎盘植入，由于此处比较薄弱，随着妊娠天数增加，可发生出血、穿孔、破裂，导致切除子宫［2］。本文就我院2000—2013年收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病人23例进行研究，探讨子宫动脉栓塞术治疗的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠病人23例，年龄为27～38岁，平均为31.25岁；孕次为2～5次，平均为3.46次；孕周为7～10周，平均孕周为8.45周。其中有1次剖宫产史者16例（69.57%），2次剖宫产史者7例（30.43%）。从前次剖宫产到此次妊娠时间为1～16年，平均为4.97年。首发症状为阴道流血20例（86.96%），其中6例大量阴道流血，2例无症状超声检查发现（8.70%）。本文9例子宫动脉栓塞术后行超声引导下刮宫术（栓塞组），14例直接行超声引导下刮宫术（未栓塞组）。两组病人一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

栓塞组病人局麻成功后，从右侧股动脉进针插管，将导管中的造影剂分别经双侧髂内动脉注入双侧子宫动脉，观察到子宫动脉及其分支增粗，如树干状走行，尤其在子宫下段处血管杂乱交错，并有血窦形成，造影剂向子宫内弥散。采用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后，子宫动脉及其分支血管征象影逐渐减弱。然后行超声引导下刮宫术。术后腹股沟区敷料包扎局部压迫止血，制动，平卧24h，应用广谱抗生素3d。未栓塞组直接行超声引导下刮宫术。

1.3 观察指标

观察两组病人的手术时间、术中出血量，刮宫术后3、7d病人绒毛膜促性腺激素（HCG）下降率，发热（腋温＞37.2℃）例数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料结果以表示，数据间比较采用t检验；计数资料比较采用Fisher确切概率法。

2 结 果

未栓塞组中有9例在刮宫术中大量出血而终止手术，改行开腹手术取出胚胎组织后行子宫修补术；5例行超声引导下刮宫术成功。栓塞组在子宫动脉栓塞术后行超声引导下刮宫术全部成功。栓塞组术中出血量明显少于未栓塞组，手术时间短于未栓塞组，两组比较差异有统计学意义（t＝2.442、8.591，P＜0.05）；栓塞组术后3d的HCG下降率高于未栓塞组，差异有统计学意义（t＝－3.150，P＜0.05）；术后7d的HCG下降率、发热发生率与未栓塞组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组各指标观察结果比较（）

表1 两组各指标观察结果比较（）

组别 术中出血量（V／mL） 手术时间（t／min） 术后3dHCG下降率（χ／%） 术后7dHCG下降率（χ／%） 发热（例）栓 塞 组 64.44±14.24 26.00± 6.38 44.44±15.63 92.78±2.39 6未 栓 塞 组 454.29±47.48 101.07±25.51 29.21± 7.52 80.57±5.29 4

3 讨 论

剖宫产术后切口妊娠是一种极少见疾病，有学者报道其发病率为1／2000～1／1800［3］，属于一种特殊的异位妊娠，在异位妊娠中占1.05%，每1221次正常妊娠可有1次子宫瘢痕处妊娠［4］。其病因与病人身体素质有关，例如患有子宫内膜炎。多次人工流产术造成子宫内膜及子宫平滑肌受损，导致孕足月后、剖宫产术前子宫下段形成不满意。但更直接的原因可能与剖宫产术有关。剖宫产术缝合时子宫肌对合差，造成子宫瘢痕处肌肉缺损，再次妊娠时，孕囊在缺乏子宫平滑肌及内膜的地方生长，随之绒毛长入其中，慢慢胎盘植入。此处比较薄弱，随着妊娠天数增加，可发生出血、穿孔、破裂。据报道，在本病发现之初，由于对本病的认识及治疗方法有限致子宫切除率达100%［5］。随着研究的深入，目前已经有多种方法可以治疗该疾病。李春［6］报道，借助超声经腹部或阴道将甲氨蝶呤直接注射于妊娠囊进行保守治疗可取得较好效果。但甲氨蝶呤能产生骨髓抑制、口腔炎、消化系统症状甚至应用过量死亡等不良反应，并且有的病人应用效果欠佳，如出血多的病人，最终只能切除子宫。现今，介入放射学正处于突飞猛进的发展态势，许多医生借助其治疗本学科的棘手疾病。应用子宫动脉栓塞术栓塞子宫动脉的分支，使之部分供血停止，但其供血的毛细血管和吻合支不被阻断，确保器官本身不出现坏死。付军桦等［7］研究显示，宫颈妊娠病人应用子宫动脉栓塞术后行刮宫术减少了出血并缩短了治疗周期，栓塞剂一般选用明胶海绵颗粒或粉剂等。本研究结果表明，栓塞组在子宫动脉栓塞术后行超声引导下刮宫术全部成功，术中出血量明显少于未栓塞组，手术时间短于未栓塞组，术后3d的HCG下降率显著高于未栓塞组；而两组术后7d的HCG下降率、发热发生率比较差异无统计学意义。提示子宫瘢痕处妊娠应用子宫动脉栓塞术治疗安全、有效。

随着介入医学的发展，向子宫动脉注射栓塞剂同时可以注入药物，例如甲氨蝶呤，这种方法既有利于减少出血，又可以加速妊娠囊的坏死、脱落。但要注意应用甲氨蝶呤的剂量及不良反应，应用时要注意检测血常规、肝肾功能，有条件可以监测血药浓度。另外，应避免以下并发症。①栓塞后综合征：发生率为6%～37%，主要表现为疼痛、发热及血中性粒细胞增多。该综合征因子宫缺血造成，可给予止痛抗炎治疗，如发现子宫坏死则需切除子宫。②阴道少量流血：因为子宫暂时缺血造成子宫内膜坏死脱落，一般多出现在栓塞术后第1天，3d后消失。③感染：表现为阴道分泌物增多，可呈黄色及血性，味臭，出现子宫内膜炎、子宫积脓，严重者立即行子宫切除术。④闭经。⑤死亡，死亡原因主要是感染。

［1］ROTAS M A，HABERMAN S，LEVGUR M.Cesarean scar ectopic pregnancies［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373－1381.

［2］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：70－71.

［3］JURKOVIC D，HILLABY K，WOELFER B，et al.First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227.

［4］LIU H，LENG J，SHI H，et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy：two case reports and a glimpse at the natural courses［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，282（4）：455－458.

［5］许学岚.子宫峡部妊娠临床分析［J］.实用妇产科杂志，1996，12（4）：203－204.

［6］李春.切口部位瘢痕妊娠24例临床分析［J］.齐鲁医学杂志，2014，29（4）：347－348.

［7］付军桦，戴淑真，王彦华，等.子宫动脉栓塞术联合钳刮术治疗宫颈妊娠的效果［J］.齐鲁医学杂志，2011，26（4）：350－351.