王明玉，王宪斌，孙雪辉，刘奉立，黄生传，马厚升

（烟台毓璜顶医院，山东 烟台 2640001 风湿免疫科；2 放射科；3 超声科）

类风湿关节炎（RA）是一种以滑膜炎、骨侵蚀为主要病变特征的免疫性疾病，病情可反复迁延，最终导致关节畸形及功能丧失［1］。1987年美国风湿协会（ACR）修订的RA诊断标准以手部X线平片改变作为一项诊断依据［2］。近年来，国内外对RA的早期诊断日益重视，已有研究表明，RA发病1年即可出现不可逆的关节损害［3］，早期诊断、治疗至关重要。ACR修订的RA分类标准已不能解决早期诊断的问题。随着高频超声穿透力及分辨力的提高，其用于关节及周围软组织的检查成为可能。核磁共振显像（MRI）具有组织分辨率高、多平面及多序列成像、无辐射、无骨密度伪影等优点，近年来越来越多地应用于RA的早期诊断。本文比较RA高频彩色多普勒超声（HFCDU）、MRI与X线平片检查结果，探讨HFCDU及MRI在早期RA诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年1—12月，我院共确诊早期RA病人39例，符合1987年ACR修订的RA分类标准［2］。男20例，女19例；年龄22～75岁，平均（51.8±2.2）岁；病程均小于24个月，平均（8.8±2.5）个月。

1.2 检查方法

1.2.1 高频超声检查 应用美国 LOGIQ－10彩色超声诊断仪，探头频率12MHz，肌肉骨骼系统条件。所有受检者均取坐位，手平放于检查台，掌面向上，进行双侧腕关节、双手冠状位、矢状位扫查，主要观察：①腕关节、掌指关节、近端指间关节有无关节积液、滑膜增殖、骨侵蚀；②第2～5掌指关节屈侧、腕关节有无肌腱炎、腱鞘水肿。滑膜增殖及关节积液判定参照SCHMIDT等［4］方法。骨侵蚀：软骨下骨面的连续性中断，有缺损改变。肌腱炎、腱鞘水肿：纤维状回声结构紊乱，肌腱边缘不规则及肌腱周围低回声。用能量彩色多普勒血流成像（CDFI）技术观察滑膜内血流情况，并采用高分辨率彩色血流技术（HRCF）观察滑膜内有无血流信号。全组病人由同一医师在不知其临床症状的情况下完成检查。

1.2.2 MRI检查 受检者取仰卧位，双上肢头上位伸直，掌心向上固定，应用3.0TMR扫描仪（GE EXCITE）进行双手、双腕扫描，采用SE－T1WI、GESTIR、TSE－T2WTI序列，分别进行冠状位、轴位扫描。主要观察骨侵蚀、骨髓水肿、滑膜增殖、肌腱炎等发生情况。骨侵蚀：骨面缺损，呈T1WI低信号，T2WI高信号；骨髓水肿：骨质在T2WI和压脂序列上出现斑片状增高信号；滑膜增殖及肌腱炎：关节间隙及肌腱T2WI高信号。由一位高年资MRI医师阅片。

1.2.3 双手X线平片 为临床常规正位投照射X线片，由一位高年资影像学医师阅片。

1.3 统计学分析

2 结 果

本组共检查1248个部位，其中包括858个关节、390条肌腱。HFCDU对骨侵蚀、肌腱炎、腱鞘水肿检出率与MRI比较差异无显著性（P＞0.05）；HFCDU对滑膜增殖、关节积液检出率高于MRI，MRI对骨髓水肿检出率高于HFCDU，差异均有显著意义（χ2＝10.578～48.324，P＜0.01）。858个受检关节中，X线平片发现骨侵蚀19处，检出率仅2.2%，HFCDU及MRI对骨侵蚀检出率明显高于X线平片，差异有统计学意义（χ2＝5.030、4.895，P＜0.05）。见表1。

表1 RA病人HFCDU、MRI检查结果（例（χ／%））

3 讨 论

RA的主要病理改变是滑膜慢性炎症，病初滑膜充血水肿并出现关节积液、滑膜增厚，之后增厚的滑膜表面形成血管翳，造成关节软骨、软骨下骨质破坏，引起关节间隙狭窄，逐步形成纤维性强直，后期出现骨性强直［5］。而RA的早期病理表现主要是关节积液和滑膜增殖。有研究显示，RA发病1周即可出现关节积液和滑膜增殖。临床上对于疑诊早期RA的病人，发现RA的早期病理特征有助于RA早期诊断、早期治疗，有助于改善其预后。2010年ACR和欧洲抗风湿联盟（EULAR）对RA制定了新的分类标准，主要涉及病程、滑膜炎、血红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）及抗环瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子（RF）［6］，未对影像学标准做进一步阐述。但在临床工作中，影像学检查是RA病人关节炎诊断及评估不可缺少的重要手段。早期RA的X线平片表现为关节肿胀、关节间隙狭窄、局限性骨质疏松等改变，而这些是RA的非特异性改变，且滑膜炎、肌腱炎、腱鞘水肿等软组织的病理变化不能直接显示在X线平片中，骨髓水肿在X线平片中密度变化也不明显。同时研究表明，X线平片仅在关节破坏一定的时间后才能显示关节的骨侵蚀改变，因此不能做到早期诊断［7］。本研究中，HFCDU及MRI在发现RA骨侵蚀方面比X线平片具有明显优势。

MRI能发现早期RA的骨髓水肿及骨侵蚀，且能很好显示软骨、滑膜、肌腱、腱鞘等，因此有重要的早期诊断价值［8］。近年来，随着超声技术的不断发展，高频超声探头的出现使得小关节表浅结构高分辨率显像成为可能。WAKEFILED等［9］的研究结果显示，HFCDU能较好地显示关节滑膜病变、关节腔积液、关节间隙增宽、骨表面破坏和增生，对于关节附近的肌腱和肌肉组织病变也能清晰显示。骨髓水肿代表骨髓炎性改变，是骨侵蚀的前期表现及预测因子［10］。MRI的骨髓水肿信号在T2WI和压脂序列上表现为斑片状增高信号灶，但在HFCDU显像中无法显示骨髓水肿。因此，在判断RA骨髓水肿方面MRI明显优于高频超声。

RA具有丰富的血管翳，可引起软骨的变性和破坏，形成骨侵蚀。HFCDU下骨侵蚀表现为软骨下骨局部不光滑、连续性中断，有缺损改变，表面凹凸不平。MRI骨侵蚀表现为关节面边缘不规则小的缺损，T1WI为低信号，T2WI为高信号。RA病人关节周围的软组织受累常见，如肌腱、腱鞘等。研究显示，RA病人的肌腱异常最常见的是肌腱增宽，其次为失去正常的纤维状回声结构、肌腱边缘不规则及腱鞘水肿等［11］。本研究显示，HFCDU检查骨侵蚀的灵敏度与MRI相仿，与STEWART等［12］研究结果一致。两种检查方法在显示肌腱炎、腱鞘水肿方面也具有相似灵敏度。

滑膜增殖是RA最重要病理特点，而关节积液量的多少与滑膜增殖有密切关系，两者均可反映病情的严重程度及评估药物治疗效果。彩色多普勒超声和能量多普勒超声结合能更好地显示增厚的滑膜内部及周边血流信号，并能对滑膜增殖与关节积液进一步鉴别。而两者在MRI中均表现为T1WI低信号，T2WI高信号，无法进行鉴别。

众所周知，MRI检查费用高、操作复杂、耗时较长，不宜作为常规检查。而HFCDU检查具有费用低、简单、易重复、无辐射等特点。但HFCDU能否替代MRI成为早期RA诊断的重要手段，大部分风湿科医师仍有疑虑。本研究结果显示，HFCDU对骨侵蚀、肌腱炎、腱鞘水肿检出率和MRI无明显差异，对滑膜增殖、关节积液检出率明显高于 MRI。同时，当HFCDU发现关节内出现血流信号时，可以考虑有滑膜炎的存在，血流信号的多少可以反映病情的活动度，可随诊评估病人病情变化及治疗效果；而MRI只能观察滑膜炎却无法进一步评估病情活动度。但HFCDU也有局限之处，即无法观察早期RA的骨髓水肿。

综上所述，在RA早期的诊断过程中，X线平片已不能满足要求。病变关节HFCDU检查作为一种敏感而又可靠的手段有助于RA的早期诊断。随着技术不断改进，用于检查指关节的HFCDU探头优势日益明显，它具有灵敏度高、费用较低、可重复、简便易行、无创伤性等优点，将进一步提高对RA关节病变的早期诊断水平，从而为临床早期治疗及疗效观察提供确切依据。

［1］KOIKE T，HARIGAI MASAYOSHI，INOKUMA S，et al.Effectiveness and safety of tocilizumab：postmarketing surveillance of 7901patients with rheumatoid arthritis in Japan［J］.The Journal of Rheumatology，2014，41（1）：15－23.

［2］ARNETT F C，EDWORTHY S M，BLOCH D A，et al.The American rheumatism association 1987revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis and Rheumatism，1988，31（3）：315－324.

［3］MACHOLD K P，STAMM T A，NELL V P，et al.Very recent onset rheumatoid arthritis：clinical and serological patient characteristics associated with radiographic progression over the first years of disease［J］.Rheumatology （Oxford，England），2007，46（2）：342－349.

［4］SCHMIDT W A，SCHMIDT H，SCHICKE B，et al.Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography［J］.Annals of the Rheumatic Diseases，2004，63（8）：988－994.

［5］PIER NS，CARLO O.Rheumatoid arthritis sequences［J］.Eur J Radiol，1998，27：31－34.

［6］ALETAHA D，NEOGI T，SILMAN A J，et al.2010rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology／European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］.Annals of the Rheumatic Diseases，2010，69（9）：1580－1588.

［7］DEVAUCHELLE－PENSEC V，SARAUX A，ALAPETITE S，et al.Diagnostic value of radiographs of the hands and feet in early rheumatoid arthritis［J］.Joint，Bone，Spine：Revue du Rhumatisme，2002，69（5）：434－441.

［8］TAYLOR P.The value of sensitive imaging modalities in rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Research ＆Therapy，2003，5（5）：210－213.

［9］WAKEFIELD R J，GIBBON W W，CONAGHAN P G，et al.The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis－a comparison with conventional radiography［J］.Arthritis and Rheumatism，2000，43（12）：2762－2770.

［10］MCQUEEN F M，OSTENDORF B.What is MRI bone oedema in rheumatoid arthritis and why does it matter［J］？Arthritis Research ＆ Therapy，2006，8（6）：222.

［11］GRASSI W，TITTARETLI E，BIASETTI P，et al.Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis.Evaluation with high－frequency sonography［J］.Arthritis Rheum，1995，38（6）：786－794.

［12］STEWART N R，MCQUEEN F M，CRABBE J P.Magnetic resonance imaging of the wrist rheumatiod arthritis：apictorial essay［J］.Austalas Radio，2001，45（3）：268－273.