谢利民教授运用健脾补肾方治疗股骨头坏死

2015-04-16张振南,谢利民,于潼

吉林中医药 2015年3期

谢利民教授运用健脾补肾方治疗股骨头坏死

张振南，谢利民*，于潼

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

摘要：股骨头坏死，《内经》时期就有记载，已经形成了一套比较完整的诊治体系。谢利民教授根据自己多年临床经验，将股骨头坏死的病因病机归结为脾肾两虚、气血亏虚为虚、为本，瘀血、痰湿为实、为标。在治疗上主张健脾补肾，兼以活血化瘀利湿，并自拟健脾补肾方治疗。

关键词：股骨头坏死;病因病机;中西医结合治疗;分期论治;健脾补肾方

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.005

中图分类号：R845文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)03-0229-03

基金项目:中国中医科学院广安门医院学科培育基金(2009S217)。

作者简介:张振南(1984-)，男，硕士研究生，主要从事中西医结合治疗骨与关节疾病研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-08-15)

*通信作者:谢利民,电话-(010)88001011,电子信箱-drxlm@126.com

Professor XIE Limin’s treatment of avascular necrosis of femoral

head by Jianpi Bushen prescription

ZHANG Zhennan,XIE Limin*,YU Tong

(Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract:Osteonecrosis of the Femoral Head(ONFH),the disease of TCM from the Canon of Internal Medicine period is recorded,have shaped a set of relatively complete system of diagnosis and treatment.Professor XIE Limin from his clinical experience thinks the etiology and pathogenesis of avascular necrosis of the femoral head into the deficiency of spleen and kidney,deficiency of Qi and blood for the main deficiency.Blood stasis,phlegm dampness is real,as the external.In the treatment advocated invigorating the spleen and kidney,and promoting blood circulation and removing blood stasis and dampness in the other.As well as use the spleen kidney tonifying recipe for the treatment of femoral head necrosis with original ideas,curative effect.

Keywords:Osteonecrosis of Femoral Head;etiology and pathogenesis;integrated traditional Chinese and Western medicine;treatment based on different stages;Jianpi Bushen prescription

谢利民教授为中国中医科学院广安门医院教授，主任医师，博士研究生导师，现任中国中医研究院广安门医院骨科主任，中华中医药学会骨伤科分会委员，北京市中医药学会骨伤专业委员、北京中西医结合学会骨科专业委员会副主任委员等职，并担任北京市卫生局特聘“骨坏死与骨关节病”诊疗专家组专家，研究治疗北京市SARS后骨坏死。谢利民教授从事骨伤科临床、科研、教学工作30余年，有着丰富的临床经验，尤其擅长运用中西医结合治疗各种骨伤科疾病，如骨坏死、各型颈椎病、椎间盘突出症、肩周炎、退行性骨关节病等多种骨伤疑难病的诊治，特别是在治疗股骨头坏死方面更是独具特色。笔者有幸跟随谢利民教授临诊学习，现将其运用经验方健脾补肾方治疗股骨头坏死的临床经验介绍如下。

1对病因病机的认识

对于股骨头坏死的病因病机众医家认识不同。一般认为，酒精、激素等因素是非创伤性股骨头坏死的主要致病原因，其中以长期过量饮酒最为常见。其病机多集中于肝肾亏虚，气滞血瘀[1]。

中医学将股骨头坏死归属于“骨蚀”“痹证”或“历节风”范畴[2]。《灵枢·刺节真邪》云[3]：“虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹……虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……内伤骨为骨蚀。”《诸病源候论》更是明确指出过量饮酒是导致“历节风”的重要原因：“历节风之状，短气、自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得也。由饮酒腠理开、汗出当风所致也。亦有血气虚,受风邪而得之者。风历关节，血气相搏交攻，故疼痛。血气虚，则汗也。风冷搏于筋，则不可屈伸，为历节风也。”而《素问·痹论》认为[4]:“所谓痹者，各以其时，重感于风、寒、湿三气也……风寒湿三气杂至，合而为痹也。”

谢教授[5]通过多年的临床实践与观察认为，多数股骨头坏死患者常常表现为髋部隐痛不适，或有静息痛，下肢酸楚，关节沉重或伴跛行，口干不欲饮，脘痞不舒，舌质淡白，或有瘀斑，苔腻，舌体胖，或有齿痕，脉弦滑，或涩而无力。股骨头坏死的实质是“本虚标实”。其病因病机主要包括瘀、痰、虚三方面。其中瘀血、痰湿为实、为标，脾肾两虚、气血亏虚为虚、为本，三者可互为因果，互相转化。

2中西医结合，分期论治

在临床治疗上，谢利民教授在中医学的整体观和辨证统一观的指导下，并充分结合现代医学及影像学知识，提出本病应中西医结合，分期论治，并强调应该充分发挥中医中药特色，尤其对于股骨头尚未塌陷的早期患者，在保护性负重的基础上予以健脾补肾方加减治疗，对于有效减轻疼痛症状，防止或减缓股骨头塌陷具有重要意义；对于围塌陷期的患者，采取微创打压植骨术结合健脾补肾方加减治疗，以保持或重塑股骨头的形态，提供生物力学支撑，促进坏死骨的修复，避免修复后塌陷的发生；而对于股骨头已经塌陷的ARCOⅢ期晚期及Ⅳ期患者，并结合患者自身实际情况，则考虑人工关节置换术治疗，从而形成一整套从保留自身髋关节治疗到人工关节置换术的综合治疗体系。同时，在治疗的全过程中要始终坚持指导患者进行功能锻炼，通过持续功能锻炼可以增强肌力，改善增加关节活动度，维持关节功能，促进血液循环，利于坏死区域的修复，为患者日后康复打下良好基础。

3经验方药

谢利民教授认为，在股骨头坏死的病变过程中是以脾肾两虚、气血亏虚为虚、为本，瘀血、痰湿为实、为标。故在治疗上以健脾补肾为主，兼以活血化瘀利湿为辅，自拟健脾补肾方。药物组成：茯苓、白术、川牛膝、补骨脂、骨碎补、红花、延胡索、甘草。其中茯苓、白术大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通，髀枢得养；补骨脂补肾壮阳，兼以温补脾阳，以生血行血；川牛膝、骨碎补活血化瘀，兼以补肝肾，强筋骨；红花、延胡索活血化瘀通络以止痛；甘草补益脾气，缓急止痛，并调和诸药。临症加减：若疼痛甚者，延胡索加量,并加醋乳香、没药等；若血瘀甚者，加丹参、鸡血藤等；若寒湿甚者，加炮姜、肉桂、泽泻等；若肾阳虚甚者，加淫羊藿、杜仲、续断等；若脾气虚，大便秘结者，加蜜黄芪、麻子仁等；若睡眠差者，加茯神、酸枣仁、夜交藤等。

4病案举例

罗某，女，51岁，公交车售票员。因“双髋部疼痛不适1年余，加重伴活动受限1周”于2012年10月5日就诊。刻下症见:双髋部疼痛不适，左侧为甚，以腹股沟处刺痛、酸痛为主，活动受限，左下肢跛行，疼痛影响睡眠，纳食可，二便调。既往曾因系统性红斑狼疮，口服地塞米松片1年，口服最大剂量60 mg，持续1个月。查体:跛行，双下肢等长，双侧腹股沟压痛(+)，双侧4字试验(+)。左侧髋关节活动度：屈曲110°，内旋20°，外旋25°，外展30°，内收10°；右侧髋关节活动度：屈曲120°，内旋20°，外旋30°，外展35°，内收20°。舌质暗红，苔白腻，边有齿痕，脉弦、缓。X线摄片示:双侧股骨头内骨质密度不均匀，可见坏死灶，股骨头形态尚可，未见塌陷。MRI示:双侧股骨头T1像可见带状低信号带，T2像可见双线征。中医诊断：骨蚀(脾肾亏虚，痰瘀阻络)；西医诊断:双侧股骨头坏死,双侧ARCOⅡ期。予以健脾补肾方加减。处方：黄芪(蜜)30 g，白术10 g，茯苓10 g，红花12 g，川牛膝12 g，延胡索(醋)12 g，补骨脂(盐)10 g，骨碎补(烫)10 g，丹参9 g，乳香(醋)6 g，没药(醋)6 g，甘草6 g。水煎取汁,分2次服，1剂/d。患者服药后，双髋疼痛减轻，双髋关节活动受限有所改善，服药3月,跛行有所改善，双髋髋痛明显减缓。在前方基础上随症加减，并嘱患者保护性负重，拄双拐，加强功能锻炼。半年后疼痛症状消失，双下肢肌力增强。经治疗1年后嘱患者可负重行走，无明显不适。随访1.5年病情稳定。复查X线片：双侧股骨头形态尚可，未见塌陷，坏死灶近端可见硬化带形成。

按:股骨头坏死属于中医的“骨蚀”范畴。患者平素体虚，外加滥用激素，正气损伤，脾肾亏虚，气血不足，脏腑功能失调，水谷精微气化不利，停而为湿，聚而为痰，由痰致瘀，因瘀致痹，因此认为“痰”“瘀”是其主要病因。应用健脾补肾、化痰祛瘀法治疗。本例以黄芪为君药，辅以茯苓、白术，大补脾胃之元气，令气旺血行，水液运化得利，湿祛瘀除络通；以川牛膝为臣，另辅以盐补骨脂、烫骨碎补，以滋补肝肾、温补肾阳，以鼓舞气血运行；再佐以醋延胡索、丹参、乳香、没药等行气活血药物，通过补益先后天之本达到祛瘀除湿化痰之目的。

5结语

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是指由于不同原因使股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病之一，严重危害了人类的健康[6-7]。临床中可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用，酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等[8]。

目前，西医对其发病机制尚未完全明确，且尚无特效药物能治疗该类疾患。而关于本病，中医自《内经》时期就有记载，已经形成了一套比较完整的诊治体系。从古到今众多医家都主张根据病因病机予以补益肝肾、强壮筋骨、行气活血、化瘀止痛等辨证施治。历代中医专家学者对此都做了大量的研究，总结了许多临床行之有效的方药，为中医药治疗股骨头坏死做出了卓越的贡献[9]。如肖正权等[10]认为，肾精亏虚，气血两虚，瘀血阻滞为其主要病因病机。沈骏等[11]认为，该病的早期由于股骨头血运障碍，这一阶段应为“脉痹”。到中期，由于早期的脉痹不已，传为骨痹。到晚期股骨头出现严重的骨萎缩,而为骨痿。刘少军等[12]认为，本病病因分类应属创伤、药毒(如激素、免疫抑制剂等)、饮食失调、骨痿不坚、先天禀赋不足等。叶建红[13]认为,股骨头坏死的发病机制关键在于“缺血”，且指出缺血是导致股骨头坏死的直接因素，并存在于股骨头坏死各发病阶段的始终。王进等[14]依据中医学脏象学说，提出由心论治，以五脏为纲调理脏腑，令血气调达、络通阳和，促进骨骼的血液循环和有效供血是防治股骨头缺血性坏死的关键。

针对本病，谢利民教授根据自己多年临床经验，将本病的病因病机归结为脾肾两虚、气血亏虚为虚、为本，瘀血、痰湿为实、为标。在治疗上主张健脾补肾，另兼以活血化瘀利湿，并自拟健脾补肾方。其中茯苓、白术大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通，髀枢得养；补骨脂补肾壮阳，兼以温补脾阳，以生血行血；川牛膝、骨碎补活血化瘀，兼以补肝肾，强筋骨；红花、延胡索活血化瘀通络以止痛；甘草补益脾气，缓急止痛，并调和诸药。该方在预防股骨头坏死塌陷和改善髋关节功能方面有一定疗效[15]，并能配合外科修复手术治疗中、晚期股骨头坏死，从而提高手术效果，达到保留自身髋关节的目的。

参考文献：

[1]于潼,谢利民.股骨头坏死的中医病因病机及辨证分型的探讨[J].北京中医药,2010,29(5):393-396.

[2]付知勤.中西医结合治疗股骨头缺血性坏死临床观察[J].中医药学报,2013(2):71-73.

[3]刘越.黄帝内经灵枢图解[M].北京:人民卫生出版社,2003:482.

[4]王洪图.黄帝内经素问白话解[M].北京:人民卫生出版社,2004:279.

[5]谢利民,李玉彬,于潼,等.健脾补肾方治疗中晚期股骨头坏死[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(3):126-128.

[6]张鹤山,李子荣.股骨头坏死诊断与治疗的专家建议[J].中华骨科杂志,2007,27(2):146-148.

[7]赵德伟,胡永成.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)[J].中华关节外科杂志(电子版),2012(3):479-484.

[8]李静东,赵德伟,崔大平,等.成人酒精性股骨头缺血性坏死病理与MRI影像学对坏死程度的定量分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(8):689-691.

[9]张王华,王峰.中药内治法治疗股骨头缺血性坏死研究进展[J].中医药临床杂志,2012(5):471-473.

[10]肖正权.健骨颗粒治疗无菌性股骨头坏死120例临床观察[J].中医药学报,2002,30(4):33.

[11]沈骏,沈冯军.继发性股骨头缺血性坏死病所属中医痹痿证范畴的探讨[J].中国中医骨伤科杂志,2003,1(3):37.