“缓中补虚”治疗慢性粒细胞白血病

姜静1，杨文华2*，闫理想1

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中药大学第一附属医院，天津 300193)

摘要：慢性粒细胞白血病，多因“虚”“毒”“瘀”所致。研究“缓中补虚”理论，从补劳极之虚损、祛邪扶正、祛瘀生新3个方面探讨慢性粒细胞白血病的治疗原则。“虚”当缓中焦之里急，补劳极之虚损；“毒”当祛邪扶正，先攻后补；“瘀”当缓消瘀血，祛瘀生新。为慢性粒细胞白血病的病机辨证及辨证论治提供思路。

关键词：缓中补虚；慢性粒细胞白血病；大黄虫丸；补虚；祛邪扶正；祛瘀生新

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.002

中图分类号：R733.7文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)03-0221-03

基金项目:国家教育部高等学校博士学科点专项科研基金(20121210110004)。

作者简介:姜静(1987-)，女，硕士，主要从事中西医结合治疗血液病的临床和实验研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-08-15)

*通信作者:杨文华，电话-13820220481，电子信箱-yangwenhua300193@126.com

Theory of “huan zhong bu xu” in treatment of chronic myeloid leukemia

JIANG Jing1,YANG Wenhua2*,YAN Lixiang1

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;

2.First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Abstract:Chronic myelogenous leukemia mostly because of the “deficiency” “poison” “stasis”.In order to study “huan zhong bu xu” theory of CML,it can explore the diagnosis and treatments from three aspects:tonify deficiency of tired,support right and dispel evil,eliminate stasis and engender new.“Deficiency” should sustained anxious of Zhongjiao,tonifying extremely deficient;“Poison” when eliminate pathogenic centralizer,after the first strike and supplement;“Stasis” should to remove blood stasis,elimination born new for the pathogenesis of chronic myelogenous leukemia differentiation and syndrome differentiation and treatment,to provide new ideas.

Keywords:sustained system and supplement deficiency;chronic myelogenous leukemia;Dahuang Zhechong pill;tonifying deficiency;support right and dispel evil;eliminate stasis and engender new

慢性粒细胞白血病(CML)属于慢性骨髓增生性疾病(cMPD),源于造血干细胞克隆性异常，具有特异性的Ph染色体和(或)具有BCR/ABL融合基因[1]。CML多表现为乏力、消瘦、发热、自汗或盗汗、腹痛、脾肿大、肝肿大、淋巴结肿大等[2]。根据其临床表现,中医多将本病归为“虚劳”“症瘕”“积聚”“血证”等范畴。中医认为,本病的发生多因“虚”“毒”“瘀”所致[3]。笔者认为，针对CML以虚为本、以毒瘀为标的虚实夹杂特点，对其治疗若恰当地运用缓中补虚理论，着重扶正祛邪、祛瘀生新，可收到较好的治疗效果。

1缓中补虚的含义

《金匮要略·血痹虚劳病》篇第十八条云：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。”大黄虫丸主要由大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、虫组成，炼蜜为丸服之，有祛瘀生新之功，主要用于治疗五劳虚极、干血内停之证。方中大黄、虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血搜络化瘀，地黄、芍药养血润燥，杏仁理气润肠，黄芩清解郁热，甘草、白蜜益气和中，为久病血瘀的缓剂。本方润以滋干，攻中寓补，峻剂丸服，旨在缓攻瘀血[3]，具有“祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀”之特点，故为“缓中补虚”之代表方。而“缓中补虚”的含义，后世医家观点多有不同。1)缓中焦之里急，补劳极之虚损。清代李指严在《金匮要略新解》中认为：“缓中，中满紧急。紧者当缓，故曰治当缓中。补虚，阴血虚，阳气益虚，故治当双补气血之虚。”中气满为阴血干，热独与阳和，故凉血破血，使阴寒于阳则阳能和，阳能和于阴，则中焦胀满紧急可缓[4]。2)祛邪扶正的治疗原则。清代程琳《金匮要略直解》认为：“与大黄虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺矣，是以谓之缓中补虚，非大黄虫丸是能缓中补虚也。”张璐著《张氏医通》认为是善后之治，先攻其瘀再缓中补虚，为祛邪扶正、先攻后补的治疗原则[5]。3)祛瘀生新的治疗原则。尤在泾在《金匮要略心典》中曰“干血不去，则足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也”，认为虚和瘀互为因果，虚的延续加重瘀的积累，瘀的迁延又能加重虚的程度。

2病理机制——“虚、毒、瘀”

CML是起源于骨髓多能干细胞的一种恶性增殖性疾病，病在骨髓，耗在血液，损其脏腑，多在外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳倦过度、药物毒邪等因素的作用下，伤及脏腑阴阳[6]。先天禀赋不足，后天失养，情志失调，饮食不节，致脾肾两虚，生血之源枯竭，或外感六淫之邪，或因邪毒所伤，或伏邪遇感所致，入里化热，灼伤血络，耗伤津液，致气阴两虚，瘀血内阻，而变症百出。在发病过程中又常兼有邪毒乘虚入袭，而邪毒又可灼伤人体津液血络，使瘀血停滞脏腑经络，久致髓海瘀阻，新血无以化生，又可加重血虚。CML病机归结于“虚”“毒”“瘀”三要素，正气虚弱，感受邪毒而发病。气血不足,机体失养，则出现身体倦怠乏力等“虚”象；“邪毒”内侵，阻滞经络，久则气血凝聚成块，则出现肝脾、淋巴结肿大等“毒”“瘀”之征[5]。近代以来中医学者认为，CML患者在外形体消瘦、体倦乏力等符合“虚极羸瘦”之特点，肿瘤病灶可以看作是“内有干血”，CML的临床表现方好与大黄虫丸“祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀”的主治特点相吻合[7]。故在CML的治疗上,“虚”当缓中焦之里急，补劳极之虚损；“毒”当祛邪扶正，先攻后补；“瘀”当缓消瘀血以祛瘀生新。

3分期治疗与缓中补虚

CML起病缓慢，其自然病程包括无症状期、慢性期、加速期及急变期[8]，多数患者是在症状出现后方去就诊并得以诊断，故CML病程以慢性期、加速期及急变期为主。慢性期为治疗的关键期，此期患者毒伏骨髓，气阴暗耗，久病必瘀，毒瘀互结，导致脾脏肿大，甚至巨脾[9]，形成以虚为本、以瘀为标的虚实夹杂之特点，实证较为突出。此时缓中补虚意在治疗当以缓补劳极之虚损，急拟活血祛瘀以缩小脾脏，待脾脏回缩后，逐渐加补虚之药物，方可邪去正复，病情缓解。加速期及急变期是疾病向失控制状态的恶性转化，症见发热感染、贫血加重合并出血、骨骼疼痛，脾脏进行性肿大，血小板进行性降低(偶有增多)。加速期原始粒细胞外周血或骨髓中>20%，急变期骨髓中可见原始粒细胞+早幼粒细胞>30%～50%[10]。加速期及急变期恶化性质相同,此两期缓中补虚，缓补髓劳血亏之气血，急攻以清热解毒退热、活血化瘀消脾、清热凉血以止血。否则先拟补血会使伏邪之毒从里外散，加重发热、感染。因而笔者认为，伏邪是导致CML恶化的基础[11],治疗当以清热解毒为先，辅以祛瘀生新、缓补气血。

4小结

近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提到：“虚劳者必血痹之甚，又未有不虚劳者。益知治虚劳益先治血痹，治血虚亦即所以治虚劳也。”认为“虚劳”此种元气虚弱劳倦疾患的病理关键是血瘀经络，气血虚衰无力推动血行，故破血行瘀配合养血的药物治疗，可使瘀血去而新血生[12-15]。而CML多因“虚”“毒”“瘀”所致,故临床以清热解毒、活血化瘀为先，缓中补虚为后治之恰到好处。

中医对CML的认识是逐步进展的,患者症见面白乏力、胸闷胀痛、两胁作痛、腰膝酸软、盗汗、衄血、发热，表面似乎为虚证，但腹中痞块，肿大而又坚硬，脉弦有力，舌质多红有紫暗瘀斑，均说明为实证。实证者邪气盛正气足，虚证者邪气盛正气虚，但从辨证上看是实中夹虚，邪实正虚相互影响，气血津液运行失调，而致血不循经而妄行，气血津液凝结而成积、痰核，而头晕目眩、乏力又可贯穿疾病发展的各个阶段。因此，实中夹虚、虚中夹实、虚实并重在病程发展中不是一成不变的，因而缓中补虚治之恰到好处，既可清热解毒以祛瘀生新，又达补而不滞、杜绝瘀血再生之效。

在中医内科临床工作中，《金匮要略》的治法与方剂应用较多，但对于缓中补虚等治疗方法运用较少。缓中补虚为张仲景在《金匮要略》中所运用，专为治虚劳干血而设。笔者认为，以缓中补虚指导CML的治疗，可以更直接地针对其病机(虚、毒、瘀)、病性(虚实夹杂),对于辨证、立法、处方、用药也有更好的指导作用。

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