云文科，葛茂林，王剑，曹磊光，白杰，宝音，李大文，李格当，邢更彦

韧带重建治疗陈旧性下胫腓联合韧带损伤

云文科，葛茂林，王剑，曹磊光，白杰，宝音，李大文，李格当，邢更彦

踝损伤；韧带，关节；修复外科手术

踝关节骨折是临床常见的一种创伤，其发生率约占全身骨折的3.9%[1]，占关节内骨折的第一位[2]。对踝关节骨折的治疗，临床上常重视骨折的复位和固定，而忽视了对三角韧带、下胫腓联合韧带等软组织稳定结构的修复，导致术后效果不满意。下胫腓联合韧带由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带和骨间膜的远端部分组成，是维持踝关节稳定性的重要结构。下胫腓韧带损伤后如不进行治疗，可导致踝关节不稳定，引起患者踝关节疼痛，长期可导致关节软骨的损伤和退行性改变，最终形成创伤性骨性关节炎。我们采用自体股薄肌重建韧带的方法治疗5例陈旧性下胫腓联合韧带损伤患者，取得了满意疗效，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2008年5月－2013年5月共收治陈旧性下胫腓联合韧带损伤患者5例，均为男性，年龄25～60岁，平均38.7岁；初次受伤至本次就诊时间5个月～2年，平均1.3年；1例X线片显示轻度踝关节骨性关节炎；疼痛原因包括踝关节骨折取出内固定术后1例，踝关节骨折保守治疗3例，严重踝部扭伤无明显骨折1例。

1.2 诊断及评估标准 患者主诉踝部行走后、用力时疼痛，休息后可缓解；查体可见4例踝关节局部肿胀，Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨位移试验两项以上为阳性；术前标准踝穴位X线片下胫腓骨间隙≥6mm，前后位胫腓骨重叠小于6mm或腓骨宽度的42%，踝关节内侧间隙较健侧明显增宽；术前麻醉后外旋应力下进行X线透视，见两侧踝关节同一水平胫腓间隙差异大于1mm，或旋前-外旋应力正位下胫腓分离明显、距骨倾斜。

术前应用美国足踝关节协会（AOFAS）踝-后足评分表对患者进行踝关节功能评价。

1.3 手术方法 采用胫骨上端内侧切口，取出部分股薄肌腱，去除连带的肌肉组织，编成直径6mm、长约18cm的肌腱，肌腱一端与Endobutton钢板相连。踝关节取外踝入路，避免损伤小隐静脉和腓肠神经，显露踝关节面上1cm腓骨下段，切口长约3cm，复位下胫腓联合，术中X线观察，保证解剖复位，复位钳维持胫腓骨位置，在踝关节上方约2cm自腓骨侧向胫骨侧钻取骨道，穿透胫骨内侧皮质，平行于骨道上方约1cm处再钻一骨道。肌腱带有Endobutton钢板的一端自腓骨向胫骨侧穿过，Endobutton钢板固定于胫骨内侧，肌腱另一端从上方骨道穿出胫骨内侧，保持适当张力，可吸收界面螺钉固定。

1.4 术后处理与随访 术后石膏托功能位固定3周，拆除石膏拖后非负重功能锻炼，术后8周逐渐负重行走。随访6个月～2年，平均1.2年。随访时拍摄踝关节正侧位X线片，并再次行AOFAS踝-后足评分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，AOFAS踝-后足评分结果以表示，手术前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组5例患者术后恢复良好，切口均甲级愈合。术前AOFAS踝-后足评分为44～71(56.3±7.8)分，术后4个月踝关节活动范围正常，行走疼痛完全消失，4例参加一般体育活动不受限，踝部无不适症状，仅1例患踝部突然发力时有不适感。术后AOFAS评分91～100(96.1±2.3)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。X线片显示胫腓骨间隙、胫腓骨重叠、踝关节内侧间隙均在正常值范围内。

3 讨 论

下胫腓联合损伤治疗的目的是维持踝关节稳定的生物力学环境，防止踝穴增宽及踝关节不稳定，避免慢性疼痛影响日常活动并预防创伤性关节炎的发生。目前临床上多在踝关节骨折切开复位内固定时使用螺钉维持下胫腓联合的稳定性。下胫腓联合本为微动连接，可随踝关节和小腿的运动而相对运动，腓骨可发生轴向、垂直、前后及内外向运动[3]，然而螺钉固定为非弹性固定，虽然在一定时间内为下胫腓韧带的修复提供了条件，但破坏了下胫腓联合本来的动态稳定性。另外，下胫腓联合在负重时还有传递和调节腓骨负重的作用，10%～17%的体重通过下胫腓联合传递到腓骨，所以下胫腓联合损伤破坏了这种负重的正常传导[4]，可引起踝关节骨性关节炎，同时内固定螺钉长期受到应力的作用易发生断裂，因此，大部分学者主张在固定术后8～12周、负重前通过二次手术取出金属螺钉。且关于使用金属螺钉固定时，螺钉穿越的皮质层数、螺钉数量、位置、直径、手术时踝关节的位置等方面均存在争议[5-9]。

越来越多的学者尝试用弹性固定来修复下胫腓联合损伤，在恢复解剖位置后尽可能保持下胫腓联合处于弹性固定状态而不对其加压[10]。Kaukonen等[11]进行的一项随机对照试验显示，在38名踝关节骨折下胫腓联合固定患者中，使用可吸收螺钉固定者(n=20)的踝关节肿胀和恢复至伤前运动水平的程度均略优于使用金属螺钉固定者(n=18)。可吸收皮质骨螺钉一旦植入无需二次手术取出，其初始强度可维持16～24周，以后在体内逐渐分解吸收，既不会因过晚取钉而扰乱踝关节正常力学机制，也不会因过早取钉而出现下胫腓联合再次分离。但可吸收螺钉的固定强度仍不确定，可能发生过早吸收、松动、断裂，且高分子异物可引起无菌性炎症，甚至造成骨质溶解和无菌性骨囊肿，限制其临床应用。此外，聚乙烯缝线的内扣固定器(Suture-Button)可最大限度地模拟下胫腓联合的生物力学模式，可作为治疗下胫腓韧带损伤的新选择，但Suture-Button系统在国内价格过高，也限制了其使用。

Yasui等[12]采用自体股薄肌腱解剖重建治疗胫腓前韧带断裂导致的慢性踝关节不稳定，术后平均随访38个月，踝-后足评分和视觉模拟疼痛评分均较术前明显改善，且未发生任何不良反应，证明了使用自体肌腱重建下胫腓韧带的优越性。本组患者使用自体股薄肌腱修复陈旧性下胫腓联合韧带损伤，最大限度地修复了下胫腓联合损伤前的生理状态，无需二次手术取出固定装置，患者踝关节疼痛和功能均得到明显改善，避免了踝关节退行性损伤的加剧，可作为治疗下胫腓联合损伤特别是陈旧性损伤的一种新的选择。

[1] Qin GJ, Ling AR, Pei GX. Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis diastasis in ankle fractures[J]. Chin J Orthop Trauma, 2006, 8(5): 481-482.[秦冠军, 林昂如, 裴国献. 踝关节骨折脱位中下胫腓联合分离的诊断与治疗[J]. 中华创伤骨科杂志, 2006, 8(5): 481-482.]

[2] Jiang BG. Advances in treatment of ankle fractures[J]. Chin J Orthop Trauma, 2008, 24(5): 321-322.[姜保国. 踝关节骨折治疗进展[J]. 中华创伤杂志, 2008, 24(5): 321-322.]

[3] Beumer A, Valstar ER, Garling EH,et al. Kinematics of the distal tibiofibular syndesmosis: radiostereometry in 11 normal ankles[J]. Acta Orthop Scand, 2003, 74(3): 337-343.

[4] Grass R, Rammelt S, Biewener A,et al. Peroneus longus ligamentoplasty for chronic instability of the distal tibiofibular syndesmosis[J]. Foot Ankle Int, 2003, 24(5): 392-397.

[5] Beumer A, Campo MM, Niesing R,et al. Screw fixation of the syndesmosis: a cadaver model comparing stainless steel and titanium screws and three and four cortical fixation[J]. Injury, 2005, 36(1): 60-64.

[6] Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ,et al. Syndesmosis fixation: a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal[J]. Foot Ankle Int, 2006, 27(8): 567-572.

[7] Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position of syndesmotic screw affect functional and radiological outcome in ankle fractures[J]? Injury, 2005, 36(9): 1121-1124.

[8] Bragonzoni L, Russo A, Girolami M,et al. The distal tibiofibular syndesmosis during passive foot flexion. RSA-based study on intact, ligament injured and screw fixed cadaver specimens[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2006, 126(5): 304-308.

[9] Hansen M, Le L, Wertheimer S,et al. Syndesmosis fixation: analysis of shear stressviaaxial load on 3.5-mm and 4.5-mm quadricortical syndesmotic screws[J]. J Foot Ankle Surg, 2006, 45(2): 65-69.

[10] Mosier-LaClair S, Pike H, Pomeroy G. Syndesmosis injuries: acute, chronic, new techniques for failed management[J]. Foot Ankle Clin, 2002, 7(3): 551-565.

[11] Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O,et al. Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients with a malleolar fracture: a randomized study comparing a metallic and a bioabsorbable screw[J]. J Orthop Trauma, 2005, 19(6): 392-395.

[12] Yasui Y, Takao M, Miyamoto W,et al. Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the distal tibiofibular syndesmosis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19(4): 691-695.

R686.505

A

0577-7402(2015)01-0077-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.18

2014-11-04；

2014-12-23)

(责任编辑：胡全兵)

010040 呼和浩特 武警内蒙古总队医院外二科(云文科、葛茂林、王剑、曹磊光、白杰、宝音、李大文、李格当)；100039 北京 武警总医院骨科(邢更彦)