范晓明，张学军，夏照帆

·综 述·

伊拉克战争和阿富汗战争中美军烧伤医疗后送体系和伤员烧伤特点

范晓明，张学军，夏照帆

烧伤是现代战场上高发生率和高病死率的主要战伤之一。在伊拉克战争和阿富汗战争中，为能使伤员尽快得到救治并重返战斗岗位，美军投入使用了新的五级医疗后送体系。实践证实该体系能够有效提高批量烧伤伤员的救治效率。尽管在该体系下伤员后送时间得到了极大缩短，但如何有效救治、后送烧伤伤员仍需进一步深入研究。本文回顾总结美军烧伤医疗后送体系及烧伤伤员的特点，不仅可为我国未来战时批量烧伤伤员的救治工作提供一定思路，也能为平时突发灾难性事故伤员的救治提供借鉴。

烧伤；批量伤员；后送；伊拉克战争；阿富汗战争

烧伤伤员通常占战斗减员的20%左右，而在最近的美国对阿富汗战争和伊拉克战争中，美军烧伤伤员占战斗减员的比例降至5%左右[1-5]。除了武器使用和战法改变等因素，美军自20世纪90年代起研发的医疗后送体系在其中也起到了重要作用。经过伊拉克和阿富汗战场上的检验，新体系取得了很好的效果，不仅减少了烧伤伤员的救治层级，而且可在转运途中提供专业的治疗措施，从而在降低战时烧伤死亡率的基础上有效提高治愈率，使更多伤员能够重返战斗岗位[6]。反观我国，由于长时间未发生战事，针对批量烧伤伤员救治工作的研究主要集中于平时平民的烧伤，对现代高技术战争中的烧伤特点尚缺乏足够了解，亦缺少有效的救治后送经验。本文回顾总结阿富汗战争和伊拉克战争中烧伤医疗后送体系及伤员烧伤特点，以期对我国在未来战争中烧伤的防护、伤员的批量救治和后送等提供一定帮助。

1 美军战场烧伤医疗救治体系

美军在对外战争中逐步发展起来的战场烧伤医疗救治体系对于批量伤员的救治起到了至关重要的作用：从前线到后方，从后方到美国本土，针对不同烧伤程度的伤员给予合理分流、逐级运送，保证批量烧伤伤员能够得到最适合的治疗，既避免伤员在某一级救治单位上的堆积，又充分发挥出各级救治单位中军医的作用，有效降低了烧伤的伤死率及伤残率。其强大的烧伤空中救治能力是新的医疗后送体系能够成功应用的关键[6]。

1.1 五级救治单位 为有效救治不同烧伤程度的伤员，美军建立起五级救治单位，层层转运，以确保所有伤员均能在不同救治单位中得到最适合的救治服务。第一级为配置到作战班中的医疗兵(military medics)，负责在烧伤现场为伤员建立静脉通路、开始液体复苏、控制出血及骨折的包扎固定。烧伤伤员随后在1h内被送至前沿外科手术队(Forward Surgical Teams，FST)，作为救治体系的第二级，它负责伤员转运至第三级——战斗保障医院(Combat Support Hospitals，CSH)前生命体征及身体基本状况的维持。FST紧随作战部队靠前配置，可在人员负伤后第一时间为其实施各种紧急救命手术，大大提高了伤员的生存率，取得了很好的救治效果。FST一般由20名军队医疗人员组成，分为检伤分类组、手术组、复苏组、管理组等四个功能区，拥有两张手术台进行初步的损伤控制性外科手术，并能够同时为8名伤员提供多达6h的术后护理，具有抢救烧伤后严重休克及吸入性损伤伤员的能力。战斗保障医院中配备有烧伤专科医师，且能提供烧伤重症监护服务，负责烧伤伤员的进一步稳定和治疗，虽然是战时条件，其医疗保障能力并不亚于美国本土的烧伤中心。轻度烧伤伤员在战斗保障医院接受烧伤专业治疗后即可重返部队，而重症伤员在病情稳定后立即被空运至德国Landstuhl地区的医疗中心(Landstuhl Regional Medical Center，LRMC)(第四级)或者直接运送至位于美国德克萨斯州圣安东尼奥的美国陆军外科研究所烧伤中心(US Army Institute of Surgical Research Burn Center，USAISRBC)(第五级)进行专科治疗。由于烧伤治疗的复杂性，多数伤员直接经医疗空运队后送至美国本土[6-9]。

1.2 医疗培训与专科力量前伸 在阿富汗战争前的准备阶段，美国陆军外科研究所训练团队组织了近1000名军医学习高级烧伤生命支持和战场烧伤生命支持课程，随后这些学员被派往中东战场、德国Landstuhl地区医疗中心等，肩负起烧伤伤员初步及高级烧伤救治的任务，在伤员烧伤后早期液体复苏抗休克、气管切开救治吸入性损伤等方面起到至关重要的作用。自2005年3月起，美军外科研究所派遣烧伤专业外科医生轮流前往伊拉克等地的战斗保障医院，负责烧伤救治咨询、伤情评估、参与手术、组织培训等方面的工作。另外，自2005年10月起，美军组织所有战斗保障医院与德国Landstuhl地区医疗中心、空中医疗队、陆军外科研究所、沃尔特里德陆军医疗中心(Walter Reed Army Medical Center)每周定期举行电视电话会议，讨论前线伤病员病情、拟定治疗方案、传达医疗政策等。这些措施不仅为烧伤伤员提供了更好的医疗服务，而且能够及时反馈战场伤员的信息，将前线、后方与本土之间的医疗资源有机整合成救治网络，切实提高了美军的医疗保障能力和伤员救治率[8,10]。

1.3 美军空中转运飞行队 在研究美军的战场烧伤医疗救治体系时不得不提及其强大的空中转运团队。达到后送标准的烧伤伤员通过陆军外科研究所烧伤飞行队(US Army Institute of Surgical Research Burn Flight Teams，BFT)、空军重症护理航空运输队(Air Force Critical Care Air Transport Team，CCATT)或常规空中医疗后送队进行转运，其中BFT和CCATT主要转运重症烧伤患者，而为美军全球范围内重症创伤伤员提供飞行救治服务也是其任务所在。在伊拉克战争和阿富汗战争中，伤员在前线与战斗保障医院之间主要通过直升机转运，在战斗保障医院中伤员经过液体复苏等治疗后生命体征平稳，即通过CCATT转运至德国Landstuhl地区医疗中心，伤员在此继续接受高级烧伤生命支持救治措施，待病情稳定后通过BFT或者CCATT转运至美国本土的陆军外科研究所烧伤中心。选择通过BFT还是CCATT进行转运，主要依据伤员的烧伤程度、伤员人数、后送航班的时间等因素[8]。无疑，BFT是重症烧伤伤员的首选。BFT早在1951年就已经开始执行飞行任务，在重症伤员空中转运领域中处于领先地位[11-12]。飞行队由烧伤专科医生、重症护理护士、职业护士、呼吸治疗师、协助后送的军官等组成。在拥有先进的医疗设备和长距离飞行器如美国空军C17飞机等优越条件下，BFT能够在全球范围内提供空中烧伤重症监护室服务，并且只需4d时间便可由伊拉克、阿富汗战场到达美国圣安东尼奥的烧伤中心。CCATT项目诞生于20世纪90年代，烧伤伤员的全球后送随着CCATT的出现而迅猛发展，使美国空军的各型飞机得到了充分地利用，不仅如此，烧伤伤员转运的标准也从病情持续稳定转变到如今的严重烧伤稳定后即可转运[6,8]。在2003年3月－2007年2月为期4年的时间内，BFT、CCATT和常规空中医疗后送队从伊拉克和阿富汗战场共转运540名烧伤伤员回到美国陆军外科研究所烧伤中心治疗，无一例伤员在飞行途中死亡，充分证明了美军飞行团队强大的医疗保障能力[10,13-14]。

1.4 美国陆军外科研究所烧伤中心 至今已有60余年历史的美国陆军外科研究所烧伤中心坐落于美国南部德克萨斯州的圣安东尼奥，为全军以及以圣安东尼奥为中心26 000平方公里的区域提供重症热力烧伤、吸入性损伤及其他烧伤相关疾病的医疗救治服务，并承担美国烧伤相关的科研、教学、培训及火灾预防等任务，是美军最大的烧伤专科救治基地[10]。战时条件下，作战指挥部通过电话通知烧伤中心接收伤员，该中心根据伤员的烧伤程度组建烧伤飞行队，为从德国Landstuhl地区医疗中心转运回国的烧伤伤员在空中提供救治监护服务。从伊拉克、阿富汗战场上转运回国的烧伤伤员全部集中于此进行综合治疗，包括烧伤后的外观复原和功能重建。平时条件下，美国陆军外科研究所烧伤中心作为地区烧伤中心，为周边680万居民提供烧伤救治服务[7]。

2 伊拉克战争和阿富汗战争期间烧伤伤员的特点

依赖于高效的烧伤医疗救治体系，美军迅速将烧伤伤员转运回国，集中于圣安东尼奥的烧伤中心进行治疗，而美国陆军外科研究所通过对这些烧伤伤员病情的系统研究分析，得到了战争期间烧伤伤员的第一手资料，现总结如下。

2.1 战时烧伤的特点 自2003年4月至2005年4月，美国陆军外科研究所烧伤中心共接收从伊拉克和阿富汗战场上转运回来的烧伤伤员274例，年龄26±7岁(18～48岁，中位年龄24岁)。从2003年到2005年，伤员的创伤严重程度评分(Injury Severity Score，ISS)和吸入性损伤(通过纤维支气管镜诊断)发生率持续升高。在142例因爆炸致烧伤的伤员中，全身烧伤面积(total body surface area，TBSA)为15.6%±18.3%(0.5%～95.0%，中位数8.2%)，ISS评分12±14分(1～75分，中位数6分)。引起战时烧伤的主要原因是爆炸物，其中简易爆炸装置(improvised explosive device，IED)占55%，汽车炸弹占16%，火箭弹占15%，其他爆炸物占14%，多数伤员是在驾驶或者乘坐军车时受伤。手部和面部是这两次战争中最常见的体表烧伤部位，分别占全部烧伤伤员的80%和77%，而烧伤面积也分别达到了双手的52%±30%和面部的45%±26%。15%的伤员仅有手部和面部烧伤，6%的伤员只有手部烧伤。另外，常见的烧伤部位还有前臂(50%)、上臂(38%)、大腿(36%)、小腿(36%)、躯干(36%)、颈部(28%)，足部(6%)和会阴部(4%)烧伤则较为少见。尽管下肢和躯干不是最常见的体表烧伤位置，但却是对TBSA贡献最大的部位。与既往其他战争相比，这两次军事行动中战斗爆炸物致烧伤发生率、烧伤体表面积、烧伤严重程度、吸入性损伤发生率均有明显提高。所有烧伤伤员中只有36%能够重返战场继续执行军事任务[5,15-16]。

2.2 战斗烧伤与非战斗烧伤的对比 美国陆军外科研究所烧伤中心分析了2003年3月－2005年5月间273例战时烧伤伤员的数据，其中171例(62.6%)为战斗烧伤，结果显示战斗和非战斗烧伤患者的年龄无统计学差异，且均以男性为主(非战斗烧伤100%，战斗烧伤97.8%)，伤后至烧伤中心的时间(6±5d)也无明显差异，但导致烧伤的因素则明显不同，战斗烧伤伤员主要为爆炸物致伤，其中IED占69.6%，而非战斗烧伤的主因为燃烧垃圾(24.5%)、军火事故(20.2%)、汽油爆炸(17.3%)等，电击伤(8.2%)和烫伤(6.4%)所占比例比较小。在烧伤特点方面，战斗烧伤伤员的ISS评分更高(非战斗烧伤5±7分，战斗烧伤11±13分)，非烧伤损伤更常见(非战斗烧伤12%，战斗烧伤52%)，吸入性损伤更为常见(非战斗烧伤5.9%，战斗烧伤16.4%)，烧伤深度更深，但二者的TBSA差异并无统计学意义，且烧伤分布也类似，最常见于四肢，特别是手部(非战斗烧伤69.6%，战斗烧伤76.0%)，其次是头面部(非战斗烧伤53.9%，战斗烧伤73.7%)。与平民烧伤相比，战斗烧伤伤员需要更长的机械通气时间和烧伤重症监护室(BICU)住院时间，但二者的总住院天数无明显差异。由于战斗烧伤伤员的烧伤深度更深，其平均手术例数是非战斗烧伤的2倍。最终有67.6%的战斗烧伤伤员和55.6%的非战斗烧伤伤员重返战场继续服役，而8例(5.0%)战斗烧伤伤员和2例(2.0%)非战斗烧伤伤员死亡，战斗烧伤的伤死率超过非战斗烧伤2倍。这些数据表明，非战斗烧伤并没有战斗烧伤严重，而且可以通过有效的途径来减少甚至避免非战斗烧伤[17-18]。

2.3 战时烧伤与平时烧伤的对比 美国陆军外科研究所烧伤中心作为一所军民两用的烧伤专科救治基地，对比了2003年4月－2005年5月间收治的平民和军队烧伤伤员数据，发现与平时平民烧伤伤员相比，战时军队烧伤伤员更为年轻(平民41±19岁，军人26±7岁)，伤后到达医疗中心的时间更长(平民1±5d，军人6±5d)，伴有非烧伤损伤更为常见(平民11%，军人37%)，ISS评分更高(平民5±8分，军人9±11分)。虽然两者之间TBSA差异无统计学意义(平民15%±18%，军人13%±16%)，但军队伤员平均烧伤深度更深(平民4%±13%，军人7%±15%)，除此之外，吸入性损伤在军队伤员中更为常见(平民7.5%，军人13.0%)。在烧伤体表分布方面，军人伤员头面部和手部烧伤更为常见，而平民伤员前胸壁、上臂和大腿部位烧伤更为常见。虽然BICU滞留时间和呼吸机使用时间二者并无明显差异，但与平民伤员比较，军队伤员需要更长的住院时间(平民14±28d，军人24±31d)。94%的平民伤员和92%的军队伤员能够大体恢复功能。统计数据显示，平民与军人伤员的烧伤伤死率并无明显差异，但对死亡病例的尸检发现，军队伤员主要死因为感染和消化道并发症，而平民伤员主要死于心脏和肾衰竭[7,18-20]。

3 结 语

美军在历次对外战争中逐步发展起来的五级医疗后送体系最大限度地提高了伤员救治效率，而且大规模使用航空医疗后送能够在最短时间内将伤员转运至高一级治疗单位：从烧伤现场到FST仅需1h，伤后24h内可到达CSH[6]。救治“黄金时间”内能得到保命性治疗，且24h内即可到达有烧伤专科医师的后方医院，这对于平稳安全度过烧伤后的休克期有着极为重要的意义。另外，针对不同烧伤伤员的救治难度，不拘泥于固定的转运层级，也充分体现了美军在伤员救治中灵活的一面。不仅如此，随着医疗技术和相关设备的进步，医疗空运的准入标准也较以往有大幅降低，从普通空运到烧伤专业飞行队，从仅能够转运“病情稳定的伤员”(stable patient)到可以转运“病情稳定后的伤员”(stabilized patient)[6,8]，重度烧伤不再是空运的禁忌证[14]，这些都是其救治能力最直接的体现。

美军针对批量烧伤伤员的医疗后送体系，做到了层次分明、合理有序、快捷高效，这为我们在今后无论是战时还是平时批量烧伤伤员的救治后送机制提供了思路，从而能够实现在合理的时间将合适的伤员送到最佳的救治单位的目标。而总结分析伊拉克战争和阿富汗战争中伤员的烧伤特点，比较战斗烧伤与非战斗烧伤、战时烧伤与平时烧伤之间的异同，能够为我们在未来遭遇高技术条件下局部战争时战斗人员的烧伤防护、救治、转运工作提供借鉴，比如，未经保护的手部和面部是最常见的烧伤部位，加强士兵手部和面部的防护能够切实降低烧伤发生率等。

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Medical evacuation system of burn casualties and characteristics of burn injuries in US Army in Iraqi War and Afghanistan War

FAN Xiao-ming1, ZHANG Xue-jun2, XIA Zhao-fan11Institute of Burn Research, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
2Hospital of PLA 71239 Troops, Qingdao, Shandong 266200, China

Burn injury continues to be a major cause of morbidity and mortality in modern combat. During the armed combats in Iraq and Afghanistan, the US army put their new five-class medical evacuation system into service with the aim to send back the wounded to duty as soon as possible. This new system indeed increased the efficiency of treatment and evacuation of casualties with extensive burn injury. Though the evacuation time was significantly shortened under the new system, the effective and efficient evacuation of burn patients remains to be rather important problems needing further study. This review summarizes the medical evacuation system of burn casualties and features of burn injuries in US Army in the said conflicts. It may provide some ideas for our burn casualty treatment in future armed conflicts, and it may serve as a reference for treatment of massive casualties caused by catastrophic events in peace time.

burns; mass casualty; evacuation; Iraq war; Afghan campaign

R644

A

0577-7402(2015)01-0071-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.16

2014-07-06；

2014-10-25)

(责任编辑：胡全兵)

范晓明，硕士研究生。主要从事创面愈合机制及皮肤组织工程方面的研究

200433 上海 第二军医大学长海医院烧伤科(范晓明、夏照帆)；266200 山东青岛 解放军第71239部队医院(张学军)