刘祥银，宫希涛

（1 胶南市结核病防治所，山东 胶南 266400；2 青岛市胸科医院）

老年肺结核往往起病比较隐匿，症状不典型，病情进展差异大，并发症较多，临床上易于漏诊、误诊；对抗结核药物耐受性差，给临床诊治带来一定困难。如何有效提高老年肺结核的治愈率成为当前研究的热点［1］。本研究旨在评价莫西沙星治疗老年肺结核的效果和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

2010年1月—2013年7月，选取胶南市结核病防治所和青岛市胸科医院结核病区的住院及门诊老年肺结核病人107例。均符合以下条件：①痰液抗酸杆菌涂片阳性，痰标本经改良罗氏培养基进行菌种鉴定，证实有结核分支杆菌生长；②胸部影像学检查符合肺结核病变征象；③无严重的心血管、肝脏、肾脏疾病，无听力障碍，无尘肺、糖尿病等慢性疾病史，无精神病史。未完成疗程或随访丢失11例。共完成治疗96例，其中男67例，女29例；年龄60～87岁，平均（68±7）岁。按治疗方法分为治疗组46例和对照组50例，两组病人的性别、年龄、体质量指数、肺部病灶及空洞、病程等具有可比性。

1.2 治疗方案

治疗组采用3HLZEM／3HLM方案治疗，对照组采用3HLZEV／3HLV方案治疗。其中3代表3个月；M：莫西沙星，每次0.4g，每天1次；V：左氧氟沙星，每次0.4g，每天1次；H：异烟肼，每次0.3g，每天1次；L：利福喷丁，体质量低于50kg者每次0.45g，体质量大于等于50kg者每次0.60g，每周2次；Z：吡嗪酰胺，每次0.75g，每天2次；E：乙胺丁醇，每次0.75g，每天1次。治疗过程中均配合使用护肝药物，有并发症者予以相应处理。

1.3 观察指标及方法

于治疗3、6个月时观察以下指标：痰菌阴转率、空洞闭合率、肺部病灶吸收情况及不良反应。痰菌阴转指经过观察连续2个月的痰涂片检查均为阴性，以后继续保持阴性，不再转为阳性。根据X线胸片判断肺部病灶吸收及肺结核空洞变化情况。肺部病灶吸收超过1／2为显著吸收，肺部病灶吸收小于1／2为吸收，肺部病灶无明显改变为不变，肺部病灶扩大或播散为恶化。显效指肺部病灶全部吸收和显著吸收，有效指肺部病灶全部吸收和显著吸收以及吸收［2］。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，组间率的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组痰菌阴转率比较

治疗3个月时，治疗组的痰菌阴转率为87.0%（40／46），高于对照组的66.0%（33／50），差异有统计学意义（χ2＝5.77，P＜0.05）。治疗6个月时，治疗组病人痰菌阴转率为91.3%（42／46），高于对照组的82.0%（41／50），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组病灶吸收情况比较

治疗3个月时，治疗组病人肺部病灶吸收的显效率、有效率分别为 54.3%（25／46）、78.3%（36／46），高于对照组的34.0%（17／50）、52.0%（26／50），差异有统计学意义（χ2＝4.03、7.23，P＜0.05）。治疗6个月时，治疗组病人肺部病灶吸收的显效率、有效率分别为76.1%（35／46）和93.5%（43／46），对照组分别为54.0%（27／50）和82.0%（41／50），两组显效率比较差异有显著性（χ2＝5.11，P＜0.05），有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组空洞闭合率比较

治疗3、6个月时，治疗组病人的空洞闭合率分别为78.4%（40／51）、94.1%（48／51），对照组分别为56.9%（33／58）、81.0%（47／58），治疗组均显著高于对照组（χ2＝5.69、4.14，P＜0.05）。

2.4 不良反应

在6个月治疗期间，治疗组出现恶心和食欲不振10例、肝功能损害6例、精神症状4例、白细胞总数减少5例、皮疹伴皮肤瘙痒3例，对照组分别为8、9、6、3、2例。治疗组3例、对照组2例因不良反应退出，其余经对症治疗后恢复，未导致化疗中断。两组不良反应情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

老年肺结核包括60岁以后罹患肺结核和60岁以前患肺结核未愈而延续到60岁以后者。2010年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，肺结核患病率男性高于女性，且随着年龄增加逐步增高，75～79岁组达到高峰［3］。2010年我国常住人口结核病人治愈率高达93.0%，即使在流动人口中治愈率也可达到87.8%［4］；在住院治疗的病人中，年龄50岁以上者占42%［5］。老年肺结核治愈率明显低于一般人群，如重庆地区调查结果显示，老年肺结核治愈率仅为76.24%［6］。有研究显示，年龄是影响抗结核治疗依从性的重要因素［7］。

作为第四代喹诺酮类广谱抗菌药物的莫西沙星体外抗菌效果可达氧氟沙星的4倍。其抗菌的作用机制是干扰细菌的拓扑异构酶，阻止细菌的DNA复制和修复。莫西沙星易经胃肠道吸收，口服几乎完全吸收，半衰期长达12h，不经细胞色素P450酶代谢，减少了与其他药物的相互作用，不良反应少，适合于长程给药［8－9］。莫西沙星与第三代喹诺酮类药物左氧氟沙星对细胞内外的结核分支杆菌均有作用，并且与其他抗结核药物联用后可产生协同作用。莫西沙星在体外对结核分支杆菌的灭菌活性优于左氧氟沙星，且对利福平耐受的结核杆菌的体外灭菌活性优于环丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星［10］，对快速增殖的结核分支杆菌的抗菌活性优于左氧氟沙星［11］。莫西沙星与左氧氟沙星非完全交叉耐药，对左氧氟沙星低浓度耐药的病人可以考虑用莫西沙星替代左氧氟沙星治疗［12］。有研究曾指出，只要条件许可，推荐使用最高一级的氟喹诺酮类药物［13］。莫西沙星的不良反应主要表现为消化、神经、血液、心血管、泌尿、肌肉骨骼系统的不良反应，以消化系统和神经系统的药物不良反应最常见。近年来的研究显示，莫西沙星有很好的耐受性，尤其在高龄、肝肾功能异常及合并糖尿病的病人中，应用包含莫西沙星的方案抗结核治疗未发现严重的不良反应，莫西沙星长期应用是安全的、可耐受的［14］。本研究结果表明，莫西沙星对于老年肺结核有着优良的抗结核疗效。治疗3个月时，治疗组痰菌阴转率、空洞闭合率、病灶吸收情况均优于对照组，表明莫西沙星较左氧氟沙星能够更快地阻断肺结核病人的传染性、改善病情，这对于有效控制结核病疫情的蔓延有着重要意义。因此，莫西沙星适宜在老年肺结核病群体中推广应用。

［1］LI X，XU P，SHEN X，et al.Non－Beijing strains of mycobacterium tuberculosis in China［J］.Journal of Clinical Microbiology，2011，49（1）：392－395.

［2］中华医学会.临床诊疗指南——结核病分册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：64－86.

［3］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志，2012，34（8）：485－508.

［4］LIN Y，LI L，MI F L，et al.Screening patients with diabetes mellitus for tuberculosis in China［J］.Tropical Medicine ＆International Health，2012，17（10）：1302－1308.

［5］王秀勤，葛成群，赵彤，等.住院肺结核病人693例临床特征分析［J］.齐鲁医学杂志，2013，28（1）：73－75.

［6］周泽文，胡代玉，李勤，等.老年肺结核患者治疗效果影响因素的Logistic回归分析［J］.中国老年学杂志，2013，33（4）：894－896.

［7］冯桂芹.结核病病人治疗依从性调查及分层护理干预［J］.青岛大学医学院学报，2012，48（6）：526－527，530.

［8］SIRGEL F A，WARREN R M，STREICHER E M，et al.Gyramutations and phenotypic susceptibility levels to ofloxacin and moxifloxacin in clinical isolates of mycobacterium tuberculosis［J］.The Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2012，67（5）：1088－1093.

［9］POISSY J，AUBRY A，FERNANDEZ C，et al.Should moxifloxacin be used for the treatment of extensively drug－resistant tuberculosis？an answer from a murine model［J］.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2010，54（11）：4765－4771.

［10］HU Y，COATES A R，MITCHISON D，et al.Sterilizng axtivities of fluoroquinolones against rifampin－tolerant populations of mycobacterium tuberculosis［J］.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2003，47（52）：653－657.

［11］ALCAIDE F，CALATAYUD L，SOUTIN M，et al.Comparative in ivtro activities of line colid，telithromycin，clarithromycin，levofloxacin，moxifloxacin，and four conventinonal antimycobacterial drugs against Mycobacterium Kansas Ⅱ［J］.Antimicrobm Agents Chemother，2004，48（2）：4562－4565.

［12］赵伟杰，李芃，陆宇.莫西沙星与左氧氟沙星对结核分枝杆菌的交叉耐药性研究［J］.中国防痨杂志，2009，31（8）：469－472.

［13］高官聚，吴树才，池跃朋.耐药结核病的发生发展及控制展望［J］.河北医药，2009，31（10）：1246－1248.

［14］马丽萍，刘荣梅，高孟秋.应用莫西沙星抗结核治疗的安全性和耐受性观察［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（16）：2496－2497.