王维波，邓 昂，徐 明

一例糖尿病合并泌尿系感染患者的用药分析与药学监护

王维波1，邓 昂2，徐 明3

目的 探讨临床药师开展药学服务的方法，指导合理用药。方法 以1例老年糖尿病合并泌尿系感染患者的治疗为例，临床药师结合病史特点、用药史，进行用药分析，积极参与患者的治疗。结果 临床药师通过关注药物的作用特点以及药物和疾病之间的相互影响，更好地保证了患者的用药安全性。结论 临床药师在参与治疗的过程中，为临床提供药学服务，对患者用药进行干预，体现了临床药师的价值。

临床药师；糖尿病；泌尿系感染；哌拉西林钠他唑巴坦

0 引言

糖尿病患者易发生感染，感染导致血糖难以控制，同时高血糖进一步加重感染[1]，形成一个恶性循环。其发生率约为35%～90%，以泌尿系感染最常见(43.4%)[2]，在糖尿病感染并发症中居第2位，仅次于肺部感染[3]，严重威胁着糖尿病患者尤其是老年女性患者[4]的健康和生活质量。由于老年女性患者泌尿系统解剖生理特点及雌激素减少，容易发生泌尿系感染；此外，肾功能等指标明显下降，疾病复发率高，临床医师在选择抗菌药物治疗上存在困难和不足。因此，本文通过临床药师对相关治疗药物进行分析，对患者用药进行干预、指导及监护，有助于临床治疗。

1 病例资料及治疗过程

患者，女，70岁，主因“多尿、口渴、多饮、乏力19年，恶心、乏力加重5 d”入院。19年前因多饮、多尿，乏力，体重减轻，诊断2型糖尿病，口服降糖药治疗，2年后因血糖控制不佳，改胰岛素治疗，平日未监测血糖。2008年行白内障手术前测空腹血糖12 mmol/L，改为4针胰岛素皮下注射(用量不详)，半年后改为生物合成人胰岛素注射液R早10 U、午8 U、晚10 U皮下注射。近5年出现四肢麻木，5 d前出现尿频、尿急、尿痛等症状，尿白细胞(WBC) 678 HPF，尿酮体10 mmol/L，尿糖28 mmol/L，血常规示WBC 19.58×109/L，中性粒细胞比例89.9%，随机血糖29.68 mmol/L，伴有恶心、呕吐，食欲差，进食少，于2013年4月4日入院治疗。患者既往高血压病史18年，否认其他病史，既往无药物过敏史。母亲糖尿病。入院测体温37.3 ℃，血压143/69 mmHg，体质指数21.3 kg/m2，入院诊断为：2型糖尿病酮症、泌尿系感染、高血压病(2级极高危)。入院后给予降糖、抗感染等相关治疗；降糖治疗：4日起三餐前给予重组人胰岛素注射R 10-8-10 IU，睡前给予精蛋白锌重组人胰岛素注射液10 IU，患者餐后血糖较高并伴有低血糖症状，9日行OGTT试验，提示胰岛功能差，C肽分泌缺乏。10日起改三餐前门冬胰岛素8-8-8 IU，睡前甘精胰岛素8 IU，患者血糖空腹在9 mmol/L左右，餐后7～9 mmol/L，16日三餐前及睡前胰岛素用量调整为6-6-6-10 IU，之后血糖控制平稳。抗感染治疗：入院后间断发热，体温最高达38.3 ℃，4日起给予甲磺酸左氧氟沙星0.4 g，ivgtt qd；5日尿常规示WBC 89.9 HPF，细菌47 260.9 μL；之后多次测尿常规均示WBC>1 000 HPF，细菌>8 000 μL，行尿细菌培养及药敏试验，15日药敏试验结果示大肠埃希菌>1×105CFU/mL，对美罗培南、亚胺培南、妥布霉素、呋喃妥因、哌拉西林他唑巴坦敏感。即停用左氧氟沙星，改用哌拉西林钠他唑巴坦：2.25 g ivgtt qid；溶媒：氯化钠注射液100 mL；用药第3天查尿WBC 348.2 HPF，细菌28.3 μL；血WBC 6.06×109/L，N 66.3%，肾功示血肌酐60 μmol/L，尿常规及血常规指标均有显著下降，患者要求出院；临床药师建议患者泌尿系感染虽得到控制，但目前仍存在复发风险，并建议医生继续治疗，医生及患者采纳建议后，患者继续治疗4 d复查尿常规转阴；降压治疗：给予福辛普利钠10 mg qd，血压控制在140/80 mmHg左右。

2 治疗方案分析与药学监护

根据患者病情及入院诊断，临床药师对患者血糖控制、泌尿系感染治疗进行重点的药学监护。

2.1 高血糖治疗方案分析与药学监护 首选控制血糖，因患者糖尿病酮症，伴有泌尿系感染，根据成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[5]，应尽快消除高糖毒性。起初给予4针人胰岛素治疗，消除酮症，并防止泌尿系感染的加重。因血糖控制不佳并伴有低血糖，同时OGTT试验结果提示患者使用胰岛素有强指征，换用人胰岛素类似物，门冬胰岛素起效快，较重组人胰岛素R作用时间短、低血糖发生率低；甘精胰岛素作用平稳，维持时间长，低血糖发生率低于精蛋白锌重组人胰岛素。为了更好地控制患者血糖，临床药师每日记录并分析患者血糖值的变化，多次与患者进行沟通，并进行用药教育，告知患者所用胰岛素的作用特点、正确的使用方法、纠正用药误区。出院时与医师共同制定患者血糖控制目标，空腹血糖<8 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L左右，并进行出院教育。

2.2 抗感染治疗方案分析与药学监护 依据泌尿系感染诊断标准[6]：尿沉渣WBC>10个/HP，或有尿路感染症状者，中段尿细菌菌落数≥105/mL；患者泌尿系感染诊断成立。先经验用药，之后根据药敏结果调整抗菌药物。起初给予甲磺酸左氧氟沙星治疗，期间多次测尿菌落计数及尿WBC数均高于正常值并无下降趋势；之后药敏培养为大肠埃希菌，结果提示对左氧氟沙星及第1～3三代头孢耐药，碳青霉烯类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂类药物敏感，该结果对产ESBLs菌耐药特点相似，故患者患产ESBLs菌可能性大。患者起初应用左氧氟沙星治疗，药敏结果提示耐药，同时治疗期间相关指标未下降，体温、尿频、尿急、尿痛等症状未见好转，故判断患者应用左氧氟沙星治疗不适宜。临床药师从经验治疗与药敏试验治疗两方面进行分析。

2.2.1 经验治疗 泌尿系感染以革兰阴性杆菌最常见，其中又以大肠埃希菌最常见[7]，在得知尿培养和药敏试验结果报告前，选用的抗菌药物应对革兰阴性杆菌有效，不宜将青霉素类、第1、2代喹诺酮类作为一线经验用药，产ESBLs菌可水解第3代头孢、单环β-内酰胺类抗菌药物，亦不宜选用；治疗产ESBLs细菌感染的抗菌药物[8]主要有碳青霉烯类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂类、氨基糖苷类药物。同时头孢哌酮/舒巴坦、呋喃妥因和复方新诺明表现出良好的抗菌活性[9]，耐药率保持在较低水平，可以经验性选用。由于患者血糖高，产ESBLs菌可能性大，在血糖控制好的基础上，治疗泌尿系感染主要选用耐ESBLs菌的抗菌药物。

2.2.2 药敏试验结果治疗 依据药敏结果，妥布霉素属于氨基糖苷类抗菌药物，对听神经和肾脏有一定毒性，可引起肾损害，老年患者不易作为首选；碳青霉烯类抗菌药物敏感性高，但亚胺培南和美罗培南价格较高，属高级别药物，且容易诱发真菌二重感染[10]，而患者为单纯性泌尿系感染，应从低级别抗菌药物开始选药，故不作为首选；呋喃妥因是一种具有独特抗菌作用机制的抗菌药物，与其他种类抗菌药物没有交叉耐药的情况[11]，但呋喃妥因是口服制剂，主要不良反应为胃肠道反应，且本院现无此药物，暂不作选用；哌拉西林钠他唑巴坦为复合制剂，哌拉西林为半合成酰脲类青霉素，其组织渗透性好，对厌氧菌、绿脓杆菌、革兰阳性及阴性菌抗菌活性强；但对β-内酰胺酶稳定性差，而他唑巴坦为舒巴坦的衍生物，属不可逆竞争性内酰胺酶抑制剂，对β-内酰胺酶有较强的抑制作用，联合制成复方制剂后具有较好的协同作用[12]，患者可以首选，主要经尿排出，用药期间应监测肾功能，并注意用药剂量的调整。

尿培养阳性的患者应按照药敏试验结果分别选用1～2种敏感药物给予抗感染治疗，治疗7～10 d。根据经验及药敏试验分析，临床药师建议优选哌拉西林钠他唑巴坦治疗。患者肾功能指标示血肌酐正常，肌酐清除率40.96 mL/min，建议给予患者哌拉西林钠他唑巴坦2.25 g qid ivdrip，同时每3天监测肾功、尿常规指标，并密切监测患者血糖，评估抗感染治疗的作用；临床医师采纳并进行了相关治疗。疗效评定[13]：治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2、6周复查尿菌仍阴性。治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。患者用药3 d后复查尿常规示WBC 348.2 HPF，细菌28.3 μL；肾功能示血肌酐60 μmol/L，泌尿系感染相关指标降低，同时对肾功能没有造成明显影响。用药7 d后复查尿常规及尿菌转阴，感染症状消失。患者出院时临床药师告知患者2周后复查尿常规、血常规及肾功能等指标，评估治疗效果。出院2周后进行随访，尿常规示尿菌阴性，其他指标较前无明显变化。

3 讨论

患者因糖尿病酮症合并泌尿系感染入院，给予4针胰岛素降糖治疗，进行用药教育，交代胰岛素的使用与注意事项、血糖控制目标等；泌尿系感染起初经验给予甲磺酸左氧氟沙星治疗，期间相关指标无下降趋势；临床药师根据尿培养及药敏试验结果，建议换用哌拉西林钠他唑巴坦治疗，并根据患者病情给予适合的用法用量，用药3 d后体温正常，尿常规WBC数明显下降；用药7 d后患者血糖达标、尿常规及尿菌转阴，感染症状消失；患者出院时血糖控制达标，血压120/70 mmHg，临床药师建议患者定期复查尿常规、血常规及肾功能等指标，出院后对患者进行电话随访，出院2周后患者复查尿菌阴性，证明患者泌尿系感染治愈。

糖尿病泌尿系感染是糖尿病常见并发症，选择适当的抗菌药物并优化其临床应用是治疗的关键。针对老年糖尿病患者的泌尿系感染，临床药师以血糖控制、泌尿系感染两方面为切入点，进行用药分析与药学监护。首先应严格控制血糖，血糖控制不佳可增加感染发生率，同时感染也增加了控制血糖的难度；临床药师进行用药教育，发挥药物最佳的降糖效果，并减少不良反应的发生，提高治疗效果。其次协助医师选择合适的药物治疗：在药敏试验结果出现前；经验选择适当的抗菌药物，并根据患者的病情及特点，选择合适的剂量、疗程；药敏结果出现后，根据患者的病情、肾功能及药敏结果，建议临床医生选择适合患者的抗菌药物，给予低剂量、足疗程的抗菌药物治疗，保障患者安全、有效、经济地使用敏感抗菌药物。期间监测患者尿常规、血常规及肾功能等指标的变化，同时多次询问患者的病情及应用抗菌药物前后的反应，告知患者泌尿系感染的相关知识及治疗目标，出院进行用药教育及随访，最终使患者泌尿系感染治愈。

临床药师通过分析患者病情，参与患者的治疗，发挥专业特长，协助临床医生制定合理的治疗方案，并对患者用药进行干预，保障患者的用药安全，提高了临床用药合理性，体现了在临床工作中的价值。

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Analysis and pharmaceutical care for a diabetic patient with urinary tract infection

WANG Wei-bo1,DENG Ang2,XU Ming3

(1.Dongying People′s Hospital,Shandong 257091,China;2.China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China;3.Zibo First People′s Hospital,Shandong 255200,China)

Objective To discuss the way for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care, guide the rational use of drugs.Methods Clinical pharmacists participated in the treatment of one case of elderly diabetic complicated with urinary tract infection according to the patient′s history and characteristics of disease,proceeded drug analysis.Results Clinical pharmacists focused on the function characteristics of the drug and the interaction between drugs and diseases,better ensured the patients′ medical security.Conclusion Clinical pharmacists provide clinical pharmaceutical care and proceed drug intervention in the process of treatment,which reflects the value of clinical pharmacists.

Clinical pharmacists；Diabetes mellitus；Urinary system infections；Piperacillin sodium and tazobactam

2014-07-01

1.东营市人民医院，山东 257091；2.中日友好医院，北京 100029；3.淄博市第一人民医院，山东 255200

10.14053/j.cnki.ppcr.201503021