毕宝林，田昭涛，李金辉，李凤雏

患者，男，83岁。1年前因高热，咳嗽、咳痰、胸闷于当地县医院就诊，诊断为“肺部感染”，给抗感染及退热治疗2周，体温正常出院。出院后间断低热，体温多在38℃左右，口服“解热镇痛药和激素”，体温可降至正常。3个月后因再度出现高热、腹痛，入地区医院住院，行胸部和上腹部CT检查，诊为 “肺部感染，胆囊结石并感染，前列腺增生症合并感染”，给抗感染，对症营养支持治疗，腹痛缓解，出院后仍间断低热，并感腰部胀痛，先后又多次于县医院和地区医院，查血培养、支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性，痰培养及痰找抗酸杆菌阴性，腰椎平片提示为腰椎退性变。继续间断口服抗生素和对症处理，仍持续低热。1个月前于省城医院就诊，行纤维支气管镜检查未见明显异常，肿瘤标记物，结核菌抗体阴性。转而来笔者所在医院进一步诊治，以长期发热待查收住院。入院后查体：营养差，消瘦，体温37.8℃，血压140／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 桶状胸，双肺呼吸音低，未听及啰音，心率76次／min，律齐，肝脾未触及，于下腹部正中深压痛，无反跳痛。四肢活动好，腰4、5椎体压痛，轻度叩击痛。 实验室检查：血WBC 6.5×109／L，中性0.6，血沉30 mm／h，肝肾功能正常，血浆总蛋白5.1 mmol／L，白蛋白2.9 mmol／L。盆腔CT见腰大肌周围密度增高影。次日行腰椎CT检查示：腰椎结核伴周围寒性脓肿形成。给抗结核治疗，1周后体温逐渐下降，1个月后体温降至正常。

脊柱结核好发于腰椎，以儿童和青少年多见，属外科范畴。由于临床表现复杂，患者常就诊于内科或神经科。分析本文患者误诊的原因：①老年人常伴有多脏器疾病，病情复杂，多以非结核病为第一诊断就医，尤其是合并心肺等重要脏器病变时，易把腰腿痛症状无意识地不予诉说，认为腰腿痛是衰老的一种表现，从而掩盖了诊断该病的重要线索；追问病史该患者病初就感腰部隐痛未在意，3个月后疼痛较前明显加重才予诉说；②治疗过程用药不当，如激素等，易于使病情复杂，导致误诊；③过分相信某项检查，如结核菌抗体、X线检查；在活动性肺结核患者血清中抗结核抗体阳性率为62%～83.8%，影响其阳性率的因素除试验方法、试剂外，分析高龄、营养缺乏、低蛋白血症是导致结核抗体阴性的重要因素，长时间应用激素抑制机体免疫也影响结核抗体长生；因此在临床工作中，不能简单地认为结核抗体阴性就排除结核病的诊断，应根据临床进行综合分析；X线片对诊断骨与关节结核具有重要价值，但一般在发病后3个月左右才能显示出来；④医师诊断思维局限，询问病史不够详细，缺乏认真细致的查体：本文患者虽然合并有肺部感染、胆囊炎、泌尿系感染，经抗生素治疗症状减轻，但患者仍持续低热，没能进一步查找原因；追问病史患者病初就感腰部隐痛，直到3个月后腰痛明显，才行腰部X线检查，未能进一步检查CT或MRI。因此，笔者认为，对腰腿痛的老年患者，除应考虑退行性病变外，亦应考虑结核的可能。对高度怀疑结核病，X线片、CT表现阴性者，MRI能鉴别早期表现不典型的脊柱结核。