魏 疆

近年来，随着腹腔镜手术技术及设备的发展，完全经脐入路内镜手术 （embryonic natural orfice translumincnal endoscopic surgery，E－NOTES）逐渐在内镜手术中崭露头角，由于其较好的美容效果及较为实用的可操作性，得到了内镜医师的推崇及患者的接受［1］，但由于其较为高昂的设备费用，限制了其在基层医院的推广使用。笔者所在医院自2003年4月开始开展三孔法腹腔镜胆囊、阑尾切除术，在熟练掌握相应的手术技巧后，于2009年10月开始利用普通腹腔镜器械开展了完全经脐三孔法入路内镜手术，截止2013年11月共开展了206例E－NOTES，现报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 本组206例。男76例，女130例；年龄11～74岁，平均（32.21±14.34）岁。 胆囊结石123例，胆囊息肉30例，单纯性阑尾炎53例。合并有高血压病病史37例，2型糖尿病病史17例，无开腹手术病史，体重均较适当，无明显肥胖患者，胆囊患者近2周内无明显发作，阑尾患者病史48 h以内，无腹膜炎体征，占同期完成常规腹腔镜胆囊及阑尾手术1116例的17.6%，术前完成常规检查，诊断明确，排除其他腹腔合并疾病。

1.2 手术方法 胆囊切除术：使用德国Gimi公司全套腹腔镜设备及常规腹腔镜器械，麻醉方法、患者体位、术者与助手站位及CO2气腹均同常规腹腔镜胆囊切除术（laparosccopic cholecystectomy LC）。脐下缘穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）， 于脐下缘做10 mm切口置入10 mm穿刺套管（Trocar），置入腹腔镜，再于脐左旁做10 mm切口置入10 mm Trocar，为主操作孔，于脐右旁做5 mm切口置入5 mm Trocar，为辅助操作孔，完成胆囊切除。阑尾切除术：设备及气腹完成均同胆囊切除术，Trocar的置放如下，于脐左缘做10 mm切口置入 10 mm Trocar，置入腹腔镜，再于脐上旁做10 mm切口置入10 mm Trocar，为主操作孔，于脐下旁做 5 mm切口置入 5 mm Trocar，为辅助操作孔，完成阑尾切除。

1.3 脐部戳孔修整 术毕去除标本后，脐部戳孔常规消毒擦净，1%利多卡因戳孔浸润麻醉，皮下3－0可吸收线分层缝合，福爱乐医用胶涂抹皮下，仔细对合皮肤后黏合，优点是腹壁各层缝合良好，最大限度地防止术后戳孔疝的发生，脐部皮肤张力不大，福爱乐医用胶黏合力强大，皮肤表面无缝线，美容效果良好。

2 结 果

206例中197例成功完成经脐入路三孔法LC（LA），3例胆囊结石因胆囊三角粘连明显，中转普通三孔法完成，手术时间37～68 min，平均44 min。5例阑尾炎患者因阑尾后位及阑尾结肠后位中转普通三孔法完成，1例阑尾炎患者因阑尾根部较大结石嵌顿穿孔较大，残端需修补中转开腹处理，手术时间22～45 min，平均33 min，术中创面出血较少，术中未发生难以控制的出血，术后未出现胆漏、肠漏等并发症。脐部戳口整形对合良好，术后脐部戳口疼痛轻微，仅13例患者需镇痛处理，术后2～5 d出院，随访4～37个月，患者整体满意度较高，脐部戳口均一期愈合，未出现感染、哆裂，除2例瘢痕体质患者外，其余患者基本达到了腹壁无瘢痕化及美容效果，尤以中青年女性及少儿父母满意度最佳。

3 讨 论

完全经脐入路腹腔镜手术利用脐－这一人体天然瘢痕作为手术入路，术后切口瘢痕隐蔽，愈合后，瘢痕不易见，达到无瘢痕手术的目的［2］，符合人们的美学要求，在保证手术安全的前提下，尤其受到中青年妇女的喜爱。2009年胡三元等［3］报道了我国首例临床NOTES成功，随即张震波等［4］2009年4月完成了我省首例经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术，作者通过总结以往的手术经验，充分吸取成功者的手术要点，因地制宜，利用已有的普通腹腔镜手术器械，通过在脐部做三孔的方法，完成了经腹腔镜胆囊切除手术，并推广到阑尾切除，至今已成功完成上述两类手术197例，效果满意。

3.1 戳孔的选择及处理 由于腹腔镜及操作器械集中在同一部位，几乎平行入腹，难以形成有效的三角关系，同时由于器械对光源的遮挡，造成术区显露较为困难［5］。针对这种情况，在戳孔的选择上，笔者充分利用脐上下或左右的间距，置入戳卡时，减少戳卡在腹腔内的长度，最大限度的对普通手术器械在腹腔内形成15～20°的夹角，减少“筷子效应”的影响。通过既往对腹腔镜受术者的调查，笔者发现，腹腔镜手术患者戳孔疼痛敏感时间绝大多数集中在麻醉清醒后3 h以内，所以，在术毕去除标本后，使用1%利多卡因戳孔浸润麻醉，利用利多卡因局部麻醉效果，延缓患者对疼痛的感觉，效果良好，197例患者中仅13例患者需额外镇痛处理。福爱乐医用胶可以黏合碎裂的骨块，粘合力强大，加之脐部皮肤张力不大，术后使用超过脐部周缘5 cm的胶布拉紧皮肤后黏合的皮肤未见哆裂发生，优点是腹分层缝合皮下各层，最大限度地防止术后戳孔疝的发生。

3.2 器械的使用 由于普通器械较直无弯曲，造成视野盲点多，非常不利于操作。而弯分离钳头端有一定的弯曲度，视野盲点相对较少，笔者在实际操作过程中，充分发挥弯分离钳的作用，将弯分离钳外露金属部分用较薄的橡胶覆盖，用1－0丝线缠绕固定，仅露出头端约1 cm用于分离、电凝使用，防止副损伤发生。

3.3 阑尾手术要点 阑尾手术的关键在于阑尾系膜血管的处理和阑尾残端的关闭，术中先行于阑尾根部分离解剖出阑尾系膜血管及阑尾，用塑料夹夹闭系膜血管后切断系膜，距离阑尾根部0.5 cm处使用自制的7－0套扎丝线套扎，紧贴套扎处再用塑料夹夹闭阑尾，切除阑尾后，残端黏膜再用电凝略加凝固即可［6］，无须包埋。由于操作平面的关系，在经脐三孔法的实践中笔者体会到残端包埋缝合的难度极大，完成的可能性极小，笔者依据既往开腹阑尾残端7－0丝线双重结扎及常规三孔法同样的阑尾残端处理经验，该处理方法并未增加阑尾残端漏及肠粘连的概率。

3.4 胆囊手术要点 在胆囊切除手术中，胆囊三角的处理是手术是否成功的关键，应注意操作器械和腹腔镜头的配合，先使用弯分离钳尖端的电凝功能，打开胆囊管周围的浆膜，遵循先后三角，再前三角，处理后三角时，腹腔镜镜头翻转显露，前三角时腹腔镜镜头正打，充分利用弯分离钳的电凝和分离功能，胆囊管尽量裸化，最大限度的显露三管关系，塑料夹施夹时可采用反向施夹，腹腔镜镜头位于前三角上方，防止误夹肝总管［7］。由于操作平面的关系，在胆囊动脉的处理上，笔者认为无须完全裸化，塑料夹夹闭作用较强，脂肪颗粒的存在不会影响血管的夹闭，脱落的可能性不大。胆囊壁下壁剥离时，采用右手器械牵引，左手器械剥离，上壁及胆囊床剥离时，左手器械牵引，右手器械剥离。

3.5 适应证的选择 无论对于胆囊疾病还是阑尾炎患者来说，经脐三孔法腹腔镜手术由于其狭小的操作平面限制，对于患者的选择尤为关键，所以，在实际操作中，排除了BMI＞35，身高＞180 cm的患者［8］。 胆囊手术适应证限制为：①单纯胆囊结石，不伴有明显急性炎症或急性炎症发作后2～3个月；②胆囊息肉，无恶变表现；③超声提示胆囊壁厚度＜0.4 cm，方便夹持；④胆囊无明显萎缩，非充满性胆囊；⑤术中胆囊三角炎症水肿、粘连不严重，易于分离［9，10］。 阑尾手术适应证限制为：①阑尾炎发作时间较短，无明显腹膜炎体征；②术中见阑尾非后位或结肠后位，阑尾根部未穿孔。

完全经脐三孔法LA（LC），是在熟练掌握普通三孔法腹腔镜胆囊、阑尾切除术的基础上，利用脐部有一定的延展性，使用普通的腹腔镜手术器械，通过在脐部做三孔的方法，完成了经腹腔镜胆囊（阑尾）切除手术，术式更加微创，美容效果突出，医疗费用控制合理，符合当今微创技术的发展方向。但，技术难度较高，适应证限制严格，尤其对于基层医务人员来说，果断中转常规三孔法、四孔法或开腹手术，是最为明智的选择，微创是手术的方法，医疗安全才是手术最终的目的。

［1］张永光，胡三元，李 峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，8（3）：62，64.

［2］Goel R，Buhari SA，Foo J，et al.single－incision Iaproscopic appendectomy：prospective case series at a single centre in Singapore［J］.Surg Laprosc Endosc Percatan Tech，2011，21（5）：318－321.

［3］胡三元，张永光，李 峰.我国首例临床NOTES手术成功实施［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：320.

［4］张震波，蔡立东，杨立安，等.经脐入路腹壁无瘢痕腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（8）：626－627.

［5］张忠涛，郭 伟.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：10－11.

［6］李先贵，孟 镔，陈祖龙，等.腹腔镜阑尾切除术的并发症及防治措施［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：387－388.

［7］马 海，李 杨，胡晓华，等.经脐单切口腹腔镜胆囊切除术［J］.中国普通外科杂志，2011，20（8）：889－890.

［8］Homero Rivas，王永坤，朱江帆.单孔腹腔镜手术：内镜手术新进展［J］.中国微创外科杂志，2009，9（12）：1063－1605.

［9］魏 鹏，钱吉泽，王 鑫.经脐单切口腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的效果观察［J］.中国当代医药，2013，20（10）：195－196.

［10］吴硕东.经脐单切口腹腔镜胆囊切除术的手术技巧与要点［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18（3）：161－162.