黄振 凌春华 张芩

恶性胸膜间皮瘤13例临床分析

黄振 凌春华 张芩

目的分析恶性胸膜间皮瘤(MPM)的病因、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析经临床病理确诊为恶性胸膜间皮瘤13例患者的临床资料。结果全组均行CT扫描检查，13例全为弥漫性胸膜增厚;8例经胸腔镜检查确诊，占61．5%，开胸活检确诊3例，占23．1%，CT引导下经皮肺穿刺确诊2例，占15．4%。结论恶性胸膜间皮瘤发病率低，诊断较困难，极易误诊，建议尽早行胸腔镜胸膜活检术，准确诊断本病有赖于组织病理学检查结合特异性免疫组织化学染色。

恶性胸膜间皮瘤;免疫组化;诊断

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1234～1236)

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是1种少见的起源于胸膜间皮细胞的原发恶性肿瘤，其发病率低，仅占全部恶性肿瘤的0．02%～0．04%［1-2］，目前在世界范围内该病的发病率有逐步上升趋势，同时MPM缺乏特异性的临床表现，影像学的CT扫描有一定的提示意义，因此该病诊断困难，由于其恶性度高、侵袭性强、预后差，总体中位生存期约9～17个月［3］。为了加强对本病的认识，降低误诊率，早发现，早诊断，早治疗，相对延长患者中位生存期，改善预后，现对苏州大学附属第一医院2007年5月-2013年12月经病理证实的13例恶性胸膜间皮瘤进行回顾性分析。

1 资料与方法

1．1 一般情况

本组13例患者均为我院住院患者，患者入院后行胸片、胸部CT扫描和B超等常规检查。其中男性10例，女性3例，男女性别比例约为3∶1，年龄为42～78岁，平均年龄60．5岁;左侧病灶4例(30．77%)，右侧病灶8例(61．54%)，双侧病灶1例(7．69%);在病史采集过程中，13例患者均否认有石棉直接接触史。

1．2 临床表现

全组13例患者均有不适主诉，但相关症状、体征均无特异性的表现，其中咳嗽6例，胸闷气促9例，胸痛6例，发热3例，背痛2例，痰中带血1例，体重下降5例，胸腔积液13例，腹腔积液1例。常见体征为患侧胸腔积液导致的呼吸音偏低。

1．3 检查方法

1．3．1 影像学检查13例患者均行胸部CT扫描，全部见有胸腔积液;见胸膜多发性结节型胸膜增厚5例(图A)，胸膜弥漫性不规则增厚8例，其中有2例行胸部增强CT均见胸膜弥漫性不规则增厚并有不同程度的强化。肺内可疑转移1例，表现为右肺多发结节影，纵膈淋巴结肿大2例，纵膈占位2例侵犯肋骨1例。

另有3例患者行18F-FDG PET-CT扫描，均提示病变胸膜多发高葡萄糖代谢灶，其中1例发现两侧上腹膜轻度弥漫性高葡萄糖代谢灶。

1．3．2 实验室检查13例住院患者均行胸腔B超定位后穿刺引流胸腔积液，胸腔积液常规送检。全组均为渗出液，其中仅有2例血性胸腔积液，11例为淡黄色或者黄色胸腔积液，胸腔积液中乳酸脱氢酶水平均明显升高。胸腔积液脱落细胞病理检查中发现异形细胞5例(38．46%)，未找到异形细胞8例(61．54%)。

1．4 误诊、确诊方法与病理特征

13例患者中误诊为结核性胸膜炎6例，胸膜转移癌1例，误诊率达53．8%。本病诊断较困难，需取得病灶组织进行病理检查。本组中有8例行胸腔镜活检术检查确诊，占61．5%，开胸活检术确诊3例，占23．1%，CT引导下经皮肺穿刺活检术确诊2例，占15．4%。全组13例活检标本的病理组织学分型:恶性上皮型10例，恶性肉瘤型3例。全部活检组织标本在光镜下均可疑为恶性间皮瘤，遂行不同抗体组合的免疫组织化学染色检查来明确诊断，其中具有阳性诊断价值的标记物如波形蛋白(vimentin，VM)11例、特异性钙结合蛋白(calretinin，CR)9例、抗细胞角蛋白5/6 (cytokeratin 5/6，CK5/6)2例、抗细胞角蛋白(cytokeratin，CK)9例、抗细胞角蛋白18(cytokeratin18，CK18)6例、膜标记物抗上皮膜抗体(EMA)7例、增殖细胞核抗原(Ki-67)11例、WT-1(wilms tumor protein)2例，而其中具有阴性诊断价值的标记物如癌胚抗原(carcinoembryonic Antigen，CEA)4例、甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)8例。

2 结果

13例患者中，有2例患者确诊后出现恶性肿瘤性恶病质，放弃治疗后自动出院，1例患者要求外院接受治疗后失访，全组患者有10例收入住院治疗，其中单纯手术者1例，手术方法为胸膜部分剥脱术，术后未接受任何治疗，失访。全身化疗+胸膜剥脱术1例，化疗方案为培美曲塞+顺铂;单纯全身化疗3例，有2例化疗方案为培美曲塞+奈达铂，另外1例为培美曲塞+顺铂方案;胸腔内注入奈达铂+全身化疗3例，化疗方案均为培美曲塞+奈达铂;全身放疗+局部放疗的患者2例，化疗方案为培美曲塞+顺铂。最后4例患者失访，余9例患者从确诊日期开始计算随访时间，有3例患者仍在随访中，目前随访时间分别为4个月、9个月和20个月，6例已死亡，平均生存期为7．8个月。

3 讨论

恶性胸膜间皮瘤在世界范围内仍是1种很少见的恶性肿瘤，MPM起病隐匿，早期患者几乎无任何症状，只是有可能在运动后出现气促，这并不能引起患者足够重视，随着病情的进展，出现胸痛或者因胸腔积液引起的胸闷加重等症状，早期行胸片或胸部CT扫描多数未能发现胸膜增厚，易误诊为结核性胸膜炎，本病误诊率高，本组患者误诊率高达53．8%，MPM临床表现缺乏特异性，主要症状为胸痛胸闷，胸痛程度不随呼吸运动改变，随着胸水逐渐增加，胸痛并没有相应缓解反而出现疼痛加重。影像学中的胸部CT扫描检查可能会发现增厚的胸膜如局限型的增厚、多发结节型增厚和弥漫性不规则增厚，薛翠玲等［4］报道MPM胸部CT的特征性表现为纵膈固定，患侧胸膜增厚、胸腔体积缩小。胸部CT检查不仅可以明确病灶的大小、范围和形态，还可以判断病灶侵犯肋骨和纵膈以及有无淋巴结和肺内转移等，因此CT扫描是诊断MPM必不可缺的检查方法之一。

胸部CT扫描范围较局限，而PET-CT葡萄糖代谢显像更直观扫描范围更大，它可以很好的显示生物体的代谢情况，因此在发现全身远处转移方面PET-CT明显强于CT检查，有文献报告［5］，MPM的PET-CT检查可以在一定概率上检出经组织病理学证实的周围淋巴结、腹膜、肝脏等部位的转移灶，PET-CT显像在MPM的临床分期、评价疗效及预后评估等方面发挥着重要作用。本组病例中仅有3例行PET-CT检查，其中1例发现腹膜轻度弥漫性高葡萄糖代谢灶。我们建议对于怀疑早期恶性胸膜间皮瘤的患者，如果患者拒绝行开胸手术探查或者胸腔镜组织活检术，可考虑行PET-CT检查，及时明确病灶性质和是否有远处转移的情况发生。

MPM的胸腔积液多呈血性或者黄色渗出液，本组患者均行胸水常规、生化及脱落细胞病理学检查，本组有5例在多次胸水找脱落细胞病理学检查中找到异型细胞，其中有2例胸水中发现间皮细胞，这对诊断和鉴别诊断有一定提示意义，因此在怀疑为恶性胸腔积液时，应该多次胸水送检找脱落细胞的病理学检查。不过胸水细胞病理学检查仅有提示意义，仍无法准确鉴别诊断恶性胸膜间皮瘤和胸膜转移性恶性肿瘤。当临床表现、影像学和实验室检查怀疑恶性胸膜间皮瘤时，最好的检查是行胸腔镜检查，可以在胸腔镜下获得明确的足够多的病理标本包括正常的和病变的胸膜组

织［6］。如果患者病情危重无法行创伤大的检查或者有胸腔镜、开胸探查等手术禁忌症，在至少两次胸腔积液脱落细胞学检查阳性的情况下，可考虑行脱落细胞的免疫组织化学染色法明确诊断，临床方面对胸膜转移性肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤的鉴别诊断比较困难，脱落细胞的免疫组化染色可能对两者的鉴别诊断提供帮助［7-8］。

针对MPM患者病灶组织的病理学检查，若只是单用光学显微镜检查很难于将MPM和其它恶性肿瘤相鉴别，因而采用免疫组化检查有助于确诊。为了更好的鉴别恶性胸膜间皮瘤和肺腺癌，曾有学者［9］研究88篇关于MPM和肺腺癌鉴别诊断的文献，分析了15种免疫组化指标后指出，任何单一的抗体都无法准确可靠地对这2种恶性肿瘤进行鉴别诊断，推荐一组既有特异性又有敏感性的抗体用于MPM的诊断，在恶性胸膜间皮瘤中特异性最高的抗体是WT-1(96%)和CK5/6(83%)，敏感性最高的抗体是HBME-1(85%)和CK5/6(83%);在肺腺癌中特异性最高的抗体是TTF-1(100%)和CEA(97%)，敏感性最高的抗体是BG8和MOC-31(均为93%);指南推荐至少联合2种有恶性胸膜间皮瘤阳性诊断价值的抗体指标和两种有阴性诊断价值的抗体指标来诊断MPM，常用的阳性诊断价值的抗体指标有特异性钙结合蛋白(Calretinin)、波形蛋白(Vimentin)、抗细胞角蛋白5/6(CK 5/6)、膜标记物抗上皮膜抗体(EMA)，常用的阴性诊断价值的抗体指标有TTF-1和CEA［6］。文献报道在肺腺癌中CEA有高达80%～100%的阳性表达率，而CEA在间皮瘤中阳性表达率低于5%，TTF-1在肺腺癌中的阳性表达率为75%～85%，而TTF-1在间皮瘤中不表达［10］。本组患者中特异性钙结合蛋白(Calretinin)阳性表达率为69．23%，波形蛋白(Vimentin)阳性表达率为84．62%，全组TTF-1和CEA均无阳性表达。

MPM确诊后应尽可能选择胸膜全部切除术，并联合放化疗放疗综合手段，目的延长生存期，不过针对综合治疗手段的疗效仍缺乏大规模随机对照临床试验验证。随着对该病的认识和研究的进展，恶性胸膜间皮瘤治疗方案会日趋多样化［11］，期待可以在临床治疗上出现新突破。

总之，在我国恶性胸膜间皮瘤很少见，因其临床变现和影像学上缺乏特征性表现，诊断较困难，易误诊，因此当患者出现反复胸水伴持续胸痛、影像学检查表现胸膜结节或者提示胸膜肿瘤，应及早行胸腔镜胸膜活检获取病理组织，结合免疫组化检查确诊，争取做到早期诊断，这样患者可能获得更早更多的治疗机会。

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Clinical Analysis of 13 Cases of Malignant Pleural Mesothelioma

HUANG Zhen，LING Chunhua，ZHANG Qin．First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，215006

ObjectiveTo analyze the etiology，clinical manifestation，auxiliary examination，diagnosis and differential diagnosis of malignant pleural mesothelioma(MPM)．MethodsA retrospective study of the clinical data of 13 patients who were pathologically diagnosed with MPM were conducted．ResultsAll cases were performed with CT scan，13 cases were all diffuse irregular pleural thickening，8 cases were diagnosed by thoracoscopy，accounting for 61．5%，thoracic biopsy confirmed 3 cases，accounting for 23．1%，percutaneous lung biopsy guided by CT confirmed 2 cases，accounting for 15．4%．ConclusionMPM has low incidence and difficult diagnosis，It is recommended to conduct thoracoscopic pleural biopsy as early as possible．The accurate diagnosis of MPM depends on histopathological examination combined with specific immunohistochemical staining．

Malignant pleural mesothelioma(MPM);Lmmunohistochemistry;Diagnosis

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．039

R734．3

A

1001-5930(2015)08-1234-03

2014-10-20

2015-01-10)

(编辑:吴小红)

215006江苏省苏州大学附属第一医院