刘恒 马祥君 高海凤 高雅军 汪洁 张宏伟

哺乳期乳晕区乳腺脓肿45例治疗分析

刘恒 马祥君 高海凤 高雅军 汪洁 张宏伟

目的分析哺乳期乳晕区乳腺脓肿的临床特点及治疗经验。方法对45例哺乳期位于乳晕区的乳腺脓肿患者，通过采用彩超引导下脓肿穿刺冲洗术，联合应用有效的抗生素抗感染治疗，局部采用激光加按摩加地塞米松稀释溶液或硫酸镁外敷综合治疗,观察治疗效果。结果 45例中39例有效，占86.6%。结论位于乳晕区的乳腺脓肿治疗困难，应尽早进行综合治疗。

脓肿；哺乳期；穿刺冲洗

发生于乳晕区的哺乳期急性乳腺炎易形成乳腺脓肿，因乳汁排出困难，局部压力大，脓肿进展迅速，是治疗上的难点。微创治疗既能保证治疗效果和母乳的正常喂养，又可缩短治疗时间，体现了现代外科微创化、功能化的治疗理念，本研究对45例乳晕区乳腺脓肿的治疗总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2014年6月间北京市海淀区妇幼保健院乳腺病防治中心经治的45例乳晕区乳腺脓肿患者，患者均为哺乳期女性，年龄22～35岁，哺乳时间10 d～7个月。临床表现为乳头、乳晕及周围红、肿、热、痛，体温38～40℃；B超检查可探及乳晕区脓肿，脓腔最大直径141 mm，最小直径20 mm；血常规检查：白细胞计数（12～20）×109/L，平均（13.1±2.6）×109/L，中性粒细胞比例≥80%。30例病例曾应用抗生素治疗，余15例未应用抗生素治疗。

1.2 治疗方法 采用彩色多普勒超声引导下脓肿穿刺冲洗术，穿刺液均作微生物培养加药敏试验，并联合应用有效的抗生素抗感染治疗；每天予半导体激光（＞500 mW）照射（10 min/次）局部促进血液循环，乳腺按摩保持乳汁通畅，乳房局部皮肤外用地塞米松5 mg+0.9%生氯化钠注射液10 mL湿敷（15 min/次），或50%硫酸镁湿敷减轻红肿。疗效不佳者改行脓腔置管冲洗引流术。

1.2.1 彩色多普勒超声引导下脓肿穿刺冲洗术 B超探头频率7.5 MHz。20 mL注射器针头平行探头方向穿刺至脓腔内，抽取脓液作细菌培养和药敏试验。抽尽脓液后，针头不拔出，另换一副注射器用生理盐水反复冲洗脓腔至抽出液澄清、B超探查液性暗区消失。隔日复查B超，如仍探及液性暗区，则重复穿刺冲洗。以局部炎性症状消失，B超下无明显液性暗区为治愈标准。

1.2.2 乳腺按摩 患者取仰卧位，先将双手五指并拢，轻柔按摩乳房，再提捏乳头、按压乳晕区，刺激泌乳反射，然后双手大拇指和其他4指分开，以大拇指做依托，其他4指由乳房外周沿乳管走行方向，向乳头部按摩。

1.2.3 脓肿置管冲洗引流术 从脓腔最低点取1.0 cm皮肤切口，钝性分离入脓腔，引流出大部分脓液和坏死组织，手指探入钝性打开脓腔分隔，于脓腔最顶部置入1根冲洗管，上接生理盐水反复冲洗，于脓腔内距切口2～3 cm处置入1根引流管，下接灭菌引流袋，冲洗管和引流管均以丝线缝合固定于切口皮肤上。术后每2小时开放冲洗管冲洗1次。冲洗液为生理盐水。ld后逐渐延长冲洗间隔时间，术后3～6 d拔出冲洗、引流管，残腔通过换药完全愈合。

1.3 疗效评定标准[1]治愈：10 d内乳房肿痛及肿块消失，体温正常，B超下无明显液性暗区，血象正常；好转：10 d内乳房肿痛减轻，肿块缩小，体温正常，B超下液性暗区面积缩小50%以上，血象正常；无效：乳房肿痛及肿块无好转，体温不降，B超下液性暗区面积缩小少于50%，血常规仍高于正常。有效率=治愈率+好转率。

2 结果

本组45例，穿刺346人次，其中穿刺少于3次8例，3次15例，＞3次 22例，平均（4.0±2.1）次/例。抽出脓液 1～175 mL。细菌培养：金黄色葡萄球菌33例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌5例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌2例，无乳链球菌2例，咽峡炎链球菌1例，2例无致病菌生长。根据药敏试验，选择头孢呋辛钠、克林霉素、硫酸依替米星、左氧氟沙星、万古霉素等敏感药物进行治疗。

本组中29例治愈，占64.4%；10例好转，占22.2%；6例无效，占13.4%。有效率为86.6%，回乳15例，占33.3%。无效病例，行静脉全身麻醉下乳腺脓肿置管冲洗引流术后治愈。3个月跟踪随访，脓肿未见明显复发。

3 讨论

3.1 发病机制 乳腺脓肿发病原因主要为：乳汁淤积、乳头皲裂以及严重的乳头内陷。乳汁淤积多由于哺乳不当使乳汁不能顺畅地由婴儿吸出引发乳汁在乳房导管内淤积，乳头内陷多由于乳头发育不良导致乳腺导管迂曲、乳汁不能正常排出，两种情况如果而得不到及时处理，在机体抵抗力降低时，易引发乳腺炎，进而发生乳房脓肿。乳头皲裂多由于哺乳方法不正确致使乳头皮肤破裂，细菌侵入感染造成，多见于初产妇[2]。乳晕区乳腺脓肿发生于乳房中央区，多由于乳头下方主乳管受阻产生乳汁淤积，造成乳头乳晕区水肿，进一步压迫周围乳管及壶腹部使炎症加重。国内文献曾报道：外周型乳腺炎患者的脓肿形成率显著低于中央型乳腺炎[3]。

3.2 B超引导下脓肿穿刺冲洗 传统手段治疗脓肿多采用手术切开引流的方法进行治疗，尽管疗效较好但乳腺的局部层次破坏，尤其是伤口愈合时间长，需要反复换药且每次换药患者非常痛苦，在伤口未愈合前影响哺乳，许多产妇因此而停止哺乳，否则易形成乳瘘使伤口经久不愈。伤口愈合后留下较长或粗大疤痕影响乳房外观，严重时瘢痕的牵拉可造成乳房变形[4]。彩色多普勒超声引导下脓肿穿刺冲洗治疗，避免了上述缺点，彩色多普勒超声能清晰显示乳腺的解剖结构，不仅能显示脓肿的大小和数目，还能显示脓肿周围结构，尤其在多房脓肿时，还可以观察到各脓腔的大小和毗邻关系。应用超声定位下穿刺针能精确地对每个脓肿进行穿刺、抽吸冲洗引流，既避免损伤正常组织，又可多次重复，并能保证穿刺针始终保持在脓腔内，使冲洗彻底[5]。穿刺脓液做细菌培养，根据药敏试验结果选择对致病菌敏感的抗生素抗感染治疗，使感染症状更有效的控制。同时应用彩色多普勒血流显像可以有效地避开较粗大的血管，减少了术中出血[6]。Elagili等[7]认为B超引导下穿刺脓肿的效果与脓腔大小无关，只与脓肿内分隔有关。本组8例无效病例均分隔较多，且脓液黏稠并混有较多絮状固态物质。因此认为对于蜂窝状排列的脓腔、感染范围较大，穿刺后感染症状不能有效控制者应尽早行置管冲洗引流术。

3.3 乳腺物理综合治疗 乳腺物理综合治疗包括半导体激光照射，乳腺按摩及地塞米松稀释溶液或硫酸镁局部湿敷。半导体激光属于弱激光，对皮肤产生光化学作用，适合不同组织细胞对不同波长的反应，局部照射可改善乳腺血液微循环，提高血管通透性，减轻炎症，减少渗出物，减轻局部的充血水肿，能明显促进创面组织的修复和再生。乳腺按摩的目的是疏通阻塞的乳腺管，刺激乳窦，使乳汁流畅，淤积的硬块消散，但对于局部红肿明显的患者，乳腺按摩的力度要适当，时间最长不要超过10 min[8]。使用地塞米松稀释溶液局部湿敷治疗乳晕区，是利用地塞米松能改善血管内皮细胞、扩张血管、增加局部血流循环，减轻炎症渗出及扩散，具有抗感染、减轻水肿及止痛等作用。

哺乳期发生于乳晕区的乳腺脓肿目前是治疗上的一个难点，由于脓肿位于乳晕区，不仅使病变的乳导管排乳不畅，还压迫临近的乳管，使正常导管所属区段排乳也发生困难，进一步加重乳晕区水肿和感染，使病程延长，本组采用彩色多普勒超声引导下脓肿穿刺冲洗术或置管冲洗引流术，联合应用有效的抗生素及乳腺物理综合治疗，取得了较好的临床治疗效果。

[1] 梁建雄，林德安，等.B超引导下穿刺冲洗与置管引流术治疗哺乳期乳腺脓肿的疗效比较[J].广西医科大学学报，2015,32（1）:131-133.

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[5] 王励，龚菁菁，孙莹玥.超声定位下穿刺治疗乳腺脓肿36 例临床效果观察[J].实用医院临床杂志，2012，9（1）：88-89.

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Objective To disscuss clinical characteristics and therapeutic experiences of 45 patients suffering from lactating breast abscess in mammary areola area in our hospital. Methods 45 patients sufferred from lactating breast abscess located in mammary areola area were treated,through application of color Doppler ultrasound-guided abscess puncture and irrigation, the patients accepted the irrigation and drainage of abscess,application of effective antibiotics to prevent infection, and laser, massage plus dexamethasone diluted solution deposited on skin. The patients were observed the effect of above treatment. Results In 45 patients, 39 cases were effective, accounted for 86.6%.Conclusion Treatment of breast abscess in mammary areola region is dif fi cult, we should treat it comprehensively as soon as possible.

Abscess; Location; Puncture and irrigation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.021

北京 100080 北京市海淀区妇幼保健院乳腺病防治中心 （刘恒 马祥君 高海凤 高雅军 汪洁 张宏伟）