陈美玲 程家祥

医院绩效考核与分配模式的演变分析

陈美玲 程家祥

本文回顾公立医院绩效考核与分配模式的演变过程，分析以成本核算为基础的绩效考核模式的利与弊，介绍了湖北省荆州市第一人民医院现行的以“工作指标与质量控制”为基础的新绩效考核分配模式，并对这一模式进行了分析。

绩效考核；分配；演变

2010年，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）、中央编办等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》[1]，指出要坚持公立医院的公益性质，推进体制机制创新，明确了深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制是试点主要内容之一。党的十八届三中全会也明确提出“建立适应行业特点的人事薪酬制度”。公立医院绩效分配模式改革已经成为公立医院改革的重要内容，它关系到医务人员的切身利益和积极性的调动，关乎医院的发展和医改的成败。

为了实现“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞”的医改目标，湖北省荆州市第一人民医院摈弃了以“结余为核心”的成本核算模式，探索建立基于“工作指标与质量控制”的绩效考核与分配新机制，构建新医改背景下公立医院绩效管理新模式，力争通过改革提升医院的运行效率、调动了医务人员积极性、为社会提供更多高质量的医疗服务。

1 原有绩效分配模式分析

公立医院的绩效考核与分配体系是建立在成本核算基础上的。上世纪80年代初，公立医院用运营经济手段管理业务活动和财务收支，开展经济核算考核，是医院成本核算的探索阶段[2]。1988年，卫生部、财政部发布《医院财务管理办法》，提出“医院要加强经济责任制，推行目标管理，积极开展科室核算和医疗成本测算工作，有条件的应进行成本核算”。具备一定成本核算的基础上，公立医院的绩效考核与分配体系逐步建立，即以科室为核算单位，以科室收入减去支出后的结余按照一定的比例进行绩效分配。该绩效分配形式从改革开放的80年代后期开始探索，于90年代后期形成较为稳定的构架，一直沿用至今，仍在公立医院绩效分配模式上占一定的比重。

1.1 “成本核算”模式的合理性探源

1.1.1 “成本核算”是突破计划经济束缚的必然选择 1996年，全国卫生工作会议将我国医疗卫生事业界定为政府实行一定福利政策的公益事业，但政府财力有限，实行的是预算补贴和医疗服务收入加药品差价补偿办法。但医疗收费实行严格的政府定价，大部分收费项目定价低于成本。医院为了生存和发展，借鉴企业管理经验，降低医院运行成本，成为公立医院的必然选择。

1.1.2 “成本核算”促进了医院的快速发展 成本核算模式的建立和推广，极大地提高了广大医务人员的积极性。科室的主动管理意识提高，原来争人员、争设备、不讲投资回报的观念受到冲击，医院病床使用率提高了，门诊量扩大了，在大医院看病难的现象得到很大缓解，相应地，医务人员的劳动所得提高了，在国家几乎没有投入的情况下，医院通过贷款、增收节支等途径筹集资金，改善医院环境，扩大了医院规模，是中国历史上医院快速发展的一个阶段。

1.1.3 “成本核算”对管住成本起到了不可替代的作用 公立医院是计划经济的产物，不管是管理者还是医务人员都没有成本管理的意识，浪费严重。实行成本核算后，各科要人员、购设备都要考虑投入产出，考虑风险和回报，医院管理者也要求各科申购大型设备必须进行可行性论证，并签订风险责任书，普通职工也注意到了一滴水、一度电、一张纸都与自己息息相关，自觉参加到管理的队伍中来，节约风气形成。

1.2 “成本核算”模式的弊端

1.2.1 过份强调了经济指标的重要性 “成本核算”的本质是将“利润”进行了再分配。作为“带有一定福利性的公益事业”单位是不能将“利润”进行分配的，但在计划经济向市场经济转型过程中，利益推动成为原始动力之一，导致过分追求经济效益。成本核算的基本模式是收入减支出，结余分配，它的核心是收入，尤其在固定成本一定的条件下，收入越大，结余越多，分配水平越高。尽管在这个基本模式上增加了考核指标群，如限制人均费用、药材比例，规范收费、医德医风、病床利用、科研教学等限制性指标，但考核权重与收入指标比较，显得微不足道，不可避免地促进了医院收入的大幅增长。

1.2.2 客观上对“看病贵”有推波助澜作用 看病贵问题是多种因素合力形成的，也是世界性的难题。但成本核算的经济导向性有推波助澜的作用不用置疑。在现代社会，追求经济利益最大化是单位、个人的本质，如不加以引导，反而进行逆引导，这种情况就会更加严重。医院的收入增长速度一直较快，与患者人均费用的增加呈现正相关性，客观上加重了患者负担。

1.2.3 “成本核算”模式无法体现不同人员的劳务特点 成本核算以经济效益为考核主线，基本不考虑不同人员的责任、风险、技术含量、劳动强度；成本核算以科室为单位考核，科室内不同岗位、不同职称的人员分配全部受制于科室收入；不同科室之间由于资本、技术的密集性和劳务性质的不同，也全部受制于收入，结果是收入多分配就多，而并不一定是干得多得的多，与“按劳取酬，多劳多得”的分配原则不相契合。同时国家医疗服务价格定价体系也具有不均衡性，造成不同科室之间收入的不可比性，简单的以“(收入－支出)×分配系数”的模式来分配，不可避免地引发了医院分配制度的一些不公平问题［3］。

2 建立以“工作指标与质量控制”为基础的新绩效考核分配模式的实践

2.1 社会的发展要求医院回归“公益”本质 经过30多年的改革开放，中国社会已发生翻天覆地的变化，医药卫生体制改革的重点是解决群众看病难、看病贵问题，如药品零差率，医药分开，政府加大补偿力度，其根本还是将公立医院过度的企业化倾向进行纠正，使其回归公益性质的本来面目，进一步为全国人民的身体健康保驾护航。

2.2 新模式比较客观反映医务人员劳务价值 医院新的绩效考核指标体系必须摒弃以收入为核心的指导原则，代之以工作指标、质量指标为考核标的，这也是符合我国医药卫生体制薪酬制度改革发展方向的，即公立医院医生薪酬与医院和科室的收益脱钩，使医生回归社会人属性和定位[4]。

为了解决成本核算模式下的绩效考核办法的问题和矛盾，本院积极探索，通过深入分析过去成本核算的优劣，借鉴哈佛大学Hsian WC提出RBRVS以资源消耗为基础的价值评估系统的方法和台湾万方医院的管理经验，结合工作岗位、技术含量、风险程度、服务数量等要素，建立了一套以工作效率和效益、工作质量、患者满意度指标组成的综合考核体系和分配机制，充分调动职工的积极性、主动性和创造性。考评模式以“工作量核算为基础，以质量控制为重点，以综合评价为手段”，将岗位进行合理分类，大类分医师、护理、医技三类分别绩效考核，各类别又根据岗位职责、技术含量、风险程度分为若干小类。如医师类分为内科医师、外科医师、医技医师三小类。分配到科室或医疗组以至个人，每个岗位的劳务价值用不同的权重进行表达，转变以往追求粗放性收入的奖励方式，引导鼓励科室进一步关注“绩效收入”，即挂号费、诊查费、治疗费、手术费、检查费等，控制药品比例，监管材料合理使用，培养科室可控成本意识。绩效发放到科室后，科室再根据岗位特点、技术水准、风险程度、责任大小、工作质量与数量、服务态度、劳动纪律等因素综合考虑自行分配，合理拉开差距，真正体现高技术、高风险、高责任、高报酬的原则。

2.3 医护引入新的价值考核概念。 RBRVS方法以资源消耗为基础,以相对价值为尺度，主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用[5]，基于这一理论引入医师相对价值比率这一指标，相对价值比率是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，算出每项诊疗(收费)服务项目的医师绩效费。医师工作量按诊疗项目统计，每个诊疗项目的绩效费率不同。绩效费率设计必须为医师亲自操作的项目；药品、材料、血液项目不提奖；风险大、技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低，如手术；工作负荷强、管理责任重的项目，分配比率高，如血管造影；医师只判读不亲自操作的项目，分配比率低，如检验。绩效费率参考哈佛大学Hsian WC提出RBRVS方法及台湾万方医院的数据及本院的实际情况得出，具有可靠性。

护理引入“护理时数”的概念。护理时数反映不同护理单元在不同病种下病种治疗的难易程度、操作的难易和技术要求、治疗风险性。护理绩效奖金的考虑因素：各岗位护理直接工作量，各岗位护理照顾患者量，各岗位病情严重度风险，各岗位护理作业成本支出，护理可控作业成本。护理时数数据与医生的参照物一致。

2.4 新模式落实了综合目标管理责任制 质量考核与综合评价是绩效管理的重要环节，也是综合目标管理责任制的重点内容。新模式以质量控制为重点，以综合评价为手段将目标任务及责任纳入每月考核督导，及时纠偏整改，引导科室健康发展。新模式的绩效工作量和工作质量是相辅相成的，科室在追求工作量的同时，必须保证过硬的工作质量，如减少医疗纠纷事故、改善服务态度、规范收费行为，才能获得理想的报酬。

2.5 新模式重在监管可控成本，比单纯成本核算更具合理性 新的绩效考核模式重点放在可控成本的监控上。如不计价收费药品，不计价收费材料、水电费、供应室消毒费、电脑耗材和总务物资，都是从奖金中直接扣除，而不是仅仅作为成本扣除。新模式分别设立医疗、护理、医技独立绩效奖金体系，将医生小组与护士小组分开考核，其指标完全不同，责任明确。如技术、责任、风险要求高的岗位，其分配比率亦高。工作量较少、花费成本较高的其分配率则低。以监督辅助为主的项目，其分配率较低。花费时间多者分配率高。而科室的可控成本为承担的人事成本、耗材药品、动力物资消耗等，责权利全部下放科室，通过绩效系统实现奖惩，奖罚分明。

2.6 实施中应注意的问题 （1）注重客观性和可操作性。对绩效指标的设定和取值做到真实客观，质量评价的内容和标准要有根有据。（2）注重及时沟通调整。与科室和职工进行沟通，发现问题及时调整。（3）注重过程公开与公平。考评方案的制定与实施过程中，都保证信息的公开透明，让职工明确考评目的，查找自身差距，进行改进提高。

3 结束语

绩效改革是医院改革的关键环节之一，能否取得成功，有3个评价标准，一是是否有利于医院管理效率的提高；二是能否受到医院职工的认可；三是能否促进医院的发展。“成本核算”模式在医院进行了近三十年之后，我们认为与我国当前的社会经济发展阶段存在冲突，需要进行较为彻底的改革，以收入为导向的考核分配制度必须成为历史，而且新医改政策使绩效管理成为政府主管部门和公立医院必须解决的现实命题[6],也是医院管理者必须探索的改革难题。以“工作指标与质量控制”为基础进行的绩效改革符合历史发展规律，符合广大人民群众的利益，也符合医药卫生体制改革的方向。本院3年多的实践结果，极大地调动了广大职工的积极性，医患关系趋向融洽，患者满意度上升，公益性得以提高，费用趋向合理，促进了医院的建设和发展。

[1] 原中华人民共和国卫生部(卫医管发〔2010〕20号文件),中央编办,国家发展改革委,等.关于公立医院改革试点的指导意见.

[2] 郑大喜.我国公立医院成本核算的历史演进与发展趋势研究[J].医学与社会,2011,24(4):55-56.

[3] 何旭东.新形势下推行医院全成本核算的思考［J］.中国卫生经济,2008(27):71-72．

[4] 严晓玲,饶克勤.中国公立医院医生薪酬制度改革[J].中华医院管理杂志,2015,31(3):173-176.

[5] 李磊,夏景林,罗力.RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析[J].中国医院管理,2014,34(11):42-45.

[6] 白莎琳，陈勇.“医药分开”后公立医院内部绩效评价体系的建立[J].中华医院管理杂志,2014,30(3):220-223.

This article reviews the evaluation process of performance appraisal and distribution patterns in public hospitals, analyzes the advantages and disadvantages of the performance appraisal model based on the cost accounting, introduces and analyzes a new performance appraisal model based on "the performance measures and quality control ” in our hospital.

Performance appraisal; Distribution; Evolution

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.006

湖北 434000 湖北省荆州市第一人民医院 （陈美玲 程家祥）

程家祥 E-mail：1308532737@qq.com