高磊 高军辉 鲁会亮 张普

老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的翻修方法及效果分析

高磊 高军辉 鲁会亮 张普

目的 总结老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术后失败的原因和翻修方法，并分析翻修效果。方法 选择行PFNA内固定术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者并在随访中证实内固定失败的患者15例为研究对象，根据患者个体情况，行人工股骨头置换术结合钢丝固定6例，全髋关节置换术结合钛缆钢板系统5例，全髋关节置换术结合钢丝固定2例，人工股骨头置换术结合钛缆钢板系统2例。结果 本组内固定失败原因为：螺旋刀片中心性切出6例，螺旋刀片松动并退出4例，螺旋刀片松动退出并髋内翻2例，螺旋刀片头颈切出2例，主钉断裂1例。经翻修术后，所有患者均骨性愈合，愈合时间6～12个月，平均（8.4±2.6）个月。术后12个月行Harris评分，得分72～95分，平均（84.1±8.4）分，其中优8例，良4例，可3例，优良率为80.0%。结论 PFNA内固定失败的原因较多，根据患者个体情况，行针对性翻修术，可以改善内固定效果，促进患者恢复。

股骨粗隆间骨折；PFNA；失效；修复方法

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折[1]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是治疗老年股骨粗隆间骨折患者的常用内固定材料，可以增强骨质锚合力，具有更强的稳定性[2]。但由于术中操作和术后恢复等因素，个别患者在术后依然可能存在螺旋刀片切出、内固定松动、主钉断裂等并发症，影响了治疗效果[3]。本研究选取行PFNA内固定术老年股骨粗隆间骨折患者162例，其中15例内固定失败，分析15例内固定失败患者临床资料，探讨PFNA内固定失败的原因和翻修方法。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8月～2013年12月在河北省保定市骨科医院行PFNA内固定术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者并在随访中证实内固定失败的患者15例为研究对象。其中男11例，女4例；年龄60～81岁，平均（68.5±7.9）岁；初次手术至发现内固定失败时间15～40周，平均（20.4±4.6）周；致伤原因：摔（跌）伤12例，交通事故伤2例，重物砸伤1例；Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型5例；Singer指数：Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例。

1.2 方法 所有患者在发现内固定失败后，择期行修复术。术前详细评估内固定失败情况，测定患者双侧下肢长度，明确肢体短缩情况，并获取X线、CT、MRI等影像学图像，制定手术方案。所有患者均取健侧卧位，Moore切口10～12 cm。显露股骨近端和股骨头后，取出内固定并清除瘢痕组织。截骨后取出股骨头。髓腔锉扩髓后，整复股骨距及股骨大、小粗隆骨片，然后固定。C型臂X线机透视，确定合适的前倾角，并取出髓腔锉。注入骨水泥，置入股骨假体柄并复位髋关节。完成后，常规处理，缝合切口。

1.3 评价标准 所有患者均随访12个月以上，随访12～36个月，平均随访（20.4±8.4）个月。记录患者愈合情况以及并发症发生情况。所有患者均在术后12个月进行疗效评价。疗效评价采用Harris评分法。Harris从疼痛、功能、活动范围等多方面进行综合性评价。总分100分，其中，得分>89分为优，得分在80～89分为良，得分在70～79分为可，得分＜70分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

2.1 失败原因与翻修方法 失败原因：螺旋刀片中心性切出6例，螺旋刀片松动并退出4例，螺旋刀片松动退出并髋内翻2例，螺旋刀片头颈切出2例，主钉断裂1例。翻修术：人工股骨头置换术结合钢丝固定6例，全髋关节置换术结合钛缆钢板系统5例，全髋关节置换术结合钢丝固定2例，人工股骨头置换术结合钛缆钢板系统2例。

2.2 翻修结果 所有患者均骨性愈合，愈合时间6～12个月，平均（8.4±2.6）个月。所有患者均未发现切口深部感染、假体松动、脱出或断裂、假体周围骨折、骨水泥界面出现透亮区等。术后12个月行Harris评分，得分72～95分，平均（84.1±8.4）分，其中，优8例，良4例，可3例，优良率为80.0%。

2.3 不适症状发生情况 1例患者术后3个月出现大粗隆骨折块松动、移位，未采取针对性措施，骨性愈合。1例患者术后6个月患髋外侧皮肤有激惹征，行再次钢丝取出术得到解决。随访期间1例患者死于脑卒中。

3 讨论

3.1 PFNA内固定失败的原因 PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要方法，其疗效为诸多报道所证实[4-5]。但是老年患者由于身体机能变差等多种因素，依然存在一定的内固定失败率。一般认为，老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败与扩髓前股骨近端骨折块复位不良有关[1，3，6]。但在PFNA手术适应症越来越明确的情况下，因复位不良造成的失败相对较少。从操作因素来看，进钉点选择和螺旋刀片造成的失败占据了较大比例。本研究中病例内固定失败，或多或少与螺旋刀片有关。此外，本组还有1例系主钉断裂造成的内固定失败。螺旋刀片断裂多与进针点选择不当或刀片放置不当有关。在临床上，由于扩髓器、插入髓内钉轨迹等影响，会造成进针点偏离理想位置情况，加大螺旋刀片切出头颈风险。另外，也有研究认为PFNA设计缺陷也在一定程度上导致内固定失败。同时，患者术后康复计划和治疗依从性对愈合也具有突出的影响。本研究中15例内固定失败患者均存在康复锻炼和负重训练提前的情况，治疗依从性较差。上述结果表明在PFNA术后强化患者健康教育、提升治疗依从性对于改善治疗效果具有重要的价值。

3.2 翻修方法效果分析 PFNA内固定失败可以采用再固定或置换术等方法进行翻修[7]。目前关于内固定术失败后的翻修方法选择，基本认为要结合股骨粗隆间骨折类型、骨缺损情况、骨质疏松程度和患者个体情况加以综合考虑[8]。一般情况下，不伴有骨缺损、骨质疏松者，Evans-Jansen Ⅰ型和Ⅱ型患者，可以考虑再次内固定术；但是对于合并骨质疏松或骨缺损患者，全身情况较差，则宜考虑性人工髋关节置换术[9]。在行髋关节置换术的同时，往往还要结合钛缆钢板系统、钢丝固定等，保证内固定效果，提高成功率[10]。本研究患者均行结合术，其中，人工股骨头置换术结合钢丝固定和全髋关节置换术结合钛缆钢板系统为主，分别有6和5例；全髋关节置换术结合钢丝固定和人工股骨头置换术结合钛缆钢板系统各2例。从术后随访情况来看，所有患者均骨性愈合，平均愈合时间（8.4±2.6）个月。术后12个月行Harris评分，得分72～95分，平均（84.1±8.4）分，其中，优8例，良4例，可3例，优良率为80.0%。2例发生并发症，其中1例为脑脊液漏，1例患髋外侧皮肤有激惹征。经对症处理后，患者症状得到控制。本研究结果表明，根据患者情况，采取针对性的修复手术，可以促进患者骨性愈合，防止脑脊液漏等并发症的发生。

综上所述，虽然PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有较好的效果，但是由于操作因素、患者术后依从性等多种原因，PFNA内固定依然存在一定的失败率。及时发现PFNA内固定失效，并根据患者个体情况行针对性补救措施，进行翻修，可以促进患者愈合。因此，在PFNA内固定术后，要定期随访，掌握患者愈合情况，出现失效后立即处理。

[1] 王国胜,魏宁波,曹明宇,等.人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价[J].中国矫形外科杂志, 2014,30(2):121-129.

[2] 茹江英,丛宇,仓海斌,等.老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的翻修方法及效果分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014,29(2):129-131.

[3] 王海军.微创DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效对比分析[J].北华大学学报(自然科学版),2014,15(3):375-378.

[4] 陈康乐,陈欢,郑康伟,等.两种不同内固定系统微创治疗老年股骨粗隆间骨折临床研究[J].中国地方病防治杂志,2014,29(2):22-23.

[5] 王江静,孙宏辉,胡思斌.骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败原因分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013,28(1):75-76.

[6] 张长青,张春啸,张文治,等.PFNA与PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效评价[J].生物骨科材料与临床研究,2014,12(5):51-54.

[7] 孙继飞,席志文,陈庆胜,等.微创小切口闭合复位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国现代手术学杂志,2014,19(5):353-355.

[8] 胡波.DHS和PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国社区医师,2015,29(2):45,47.

[9] 胡元生,高建明,吕品,等.PFNA治疗不稳定性老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中外医疗,2015,35(23):32-33.

[10] 陈志华,黄国斌,汤志荣,等.93例股骨粗隆间骨折患者的内固定治疗分析[J].当代医学,2015,21（2）:20-21.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.020

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