黄仕善，许 爱，陶建青，曾秀丽

双相情感障碍（BPD）是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。该病功能残疾相对较高、病程复杂、易复发、治疗难度大，长期以来，一直受到各国精神卫生工作者的高度重视和广泛关注［1］。2004年WHO将双相情感障碍列为世界所有年龄段第12种最常见的中度至重度致残性疾病［2］。有研究显示，认知功能受损是双相障碍病人在缓解期仍然无法恢复社会功能的重要原因［3］。因此，研究双相障碍病人认知功能康复和护理具有重要的现实意义。现主要对双相障碍认知功能损害特点及非药物干预措施进行综述，以便更系统、更全面地了解双相障碍认知功能损害，采取针对性干预措施，发展更科学有效的认知康复手段。

1 认知功能和认知功能障碍的定义

认知功能又称神经认知功能，指人脑对信息加工处理的能力，也就是由大量分工不同而在结构与功能上密切相关的神经元构成的中枢神经系统所具有的一系列功能。包括分辨、整合信息并对之进行加工处理，在此基础上形成解决问题、完成任务的综合能力，包含视觉追踪、工作记忆、逻辑推理与计划能力等几个方面。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、运算、时间、空间定向、结构能力、语言理解和表达、执行能力等方面。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度的认知功能损害到严重的痴呆。

2 双相情感障碍认知功能损害的特点

既往认为，情感性精神障碍作为一种非衰退性功能性疾病，即便病程具有反复发作的特点，经治疗后可以恢复正常状态。但随着国内外对抑郁症病人认知功能研究的不断深入，目前普遍认为情感性精神障碍伴有认知功能损害。Martinez－Aran等［4］发现，双相障碍病人不管是否合并精神病性症状，其认知功能损害都是存在的。有大量国内外学者的研究证明：双相障碍病人在整个病程中都存在局域性的认知功能损害，主要表现在注意力、言语学习和记忆、视觉记忆、执行功能等领域的缺陷［5－9］。Pavuluri等［10］研究发现，无论是未经治疗的急性期或是经治疗后缓解期的儿科病人都存在注意力、执行功能、工作记忆力、语言学习等方面的认知功能缺陷；而未经治疗的急性期病人认知功能损害更加严重，提示药物治疗可以减轻认知功能障碍，但并不能消除其损害。卞清涛［11］对缓解期病人的认知功能进行初步探讨，研究结果显示双相情感障碍缓解期病人总记忆智商、长时记忆、短时记忆和瞬时记忆均有不同程度损害，而无明显的智能损害，同时还提示双相情感障碍缓解期病人存在执行功能障碍。无论是记忆力降低，还是执行功能受损，均从不同侧面反映了双相情感障碍缓解期病人可能存在不同程度的认知功能损害，从而导致病人日常生活和社会功能受损。

3 非药物认知干预措施和效果

3.1 认知行为疗法 双相情感障碍病人的想法、情感和行为有内在的联系，如果给予病人较多和正确的有关疾病教育的知识，改变或纠正不恰当的认知，对其治疗和康复或许效果更为显著。Lam等［12］研究证实，行为治疗可以预防双相障碍抑郁复发、降低抑郁严重性评分及抑郁发作时间、改善病人的药物治疗依从性（由治疗医师评估）和社会功能，可以作为双相情感障碍药物治疗的有益辅助治疗。郑尤民等［13］采取支持性心理治疗、健康心理教育、心理沟通、放松训练、行为治疗：在治疗师指导下进行生活技能训练、社会技能训练、文体活动训练、院内康复训练及职业康复等。研究结果表明，认知治疗能改善双相障碍病人的认知功能。刘文娟等［14］复习了国外近年来用于治疗双相障碍的常用心理社会治疗方法，提出对双相障碍病人在药物治疗的基础上给予心理社会干预的必要性，以药物治疗为基础，综合应用心理社会治疗有助于双相障碍病人提高对治疗的依从性、改善对应激性生活事件的应对策略、预防复发以及全面改善社会功能和提高生活质量。沈峰等［15］认为，团体认知行为疗法可提高康复期双相障碍病人的自我与经验的和谐水平，改善刻板性，提高病人的自尊水平。

3.2 人际和社会节律治疗 人际治疗理论基础：有双相情感障碍遗传易感性的个体在遭遇应激性人际关系事件时，触发了情感症状的发作，尤其是抑郁症状，针对这些常见的人际关系情境，帮助病人学习辨别和认识不恰当的社交方式与其抑郁症状有密切联系，从而改善病人的人际交往技能。研究结果显示：人际和社会节律治疗对预防抑郁复发和减少自杀企图是有益的［16］。纪广芹［17］对缓解期双相障碍病人进行交往训练，包括学习经验交流、模拟交往训练、社会实践训练等。研究结果表明，交往训练能够明显改善缓解期双相情感障碍病人社会功能缺陷，有利于缓解期双相情感障碍病人社会功能的恢复和保持，有利于保持缓解期双相情感障碍病人病情稳定，改善病人的预后。

3.3 家庭治疗 家庭治疗的方法：在药物治疗的基础上，给予病人及家属心理健康教育，减少家庭环境中的关系紧张，处理家庭成员间的沟通和提高问题解决的技能。教育内容：双相情感障碍的特点、症状、病程及治疗。训练沟通技巧：主动倾听、训练病人和家属学会表达良好及不良感受。问题解决技能训练：这是家庭焦点治疗的最后阶段，包括训练病人与家人学会识别、明确和解决有关双相情感障碍的家庭特殊问题。家庭焦点治疗过程中需安排治疗会谈间隙期的家庭作业，使病人和家人在家中练习新的应对技能。有研究表明：家庭治疗对抑郁相的疗效要优于对躁狂相，家庭治疗对抑郁症状的改善得益于改善了病人和亲属间的沟通和交流。与之不同，家庭治疗对躁狂症状的改善得益于其提高了住院病人对锂盐和抗惊厥药的依从性［18］。

3.4 心理教育 心理教育可分为个体心理教育和团体心理教育。心理教育主要针对病人及其家属，内容包括：双相情感障碍的相关知识、治疗选择以及如何识别复发的早期征象等，旨在症状加重或疾病复发前可以得到及时诊断与治疗。另外，家属学习应对策略和问题解决技术可以更有效地帮助及处理病人的病情。研究结果显示，个体心理教育在预防躁狂复发上有显著疗效，团队心理教育能缩短病人情绪发作时间，有效改善病人的社会和职业功能、生活质量和治疗安全性［19，20］。

3.5 护理干预

3.5.1 系统护理干预 刘才英等［21］研究结果显示，通过系统护理干预（病人教育和家属教育相结合），随访1年后发现，药物治疗基础上提供护理干预明显降低了病人的复发率，改善病人社会功能及服药依从性。

3.5.2 心理康复 谢雅芳等［22］研究显示，在药物治疗的基础上，采用知识宣教、安全护理、心理护理及情感支持、康复训练指导、遵医行为指导等强有力的心理康复治疗措施，对改善双相障碍病人的社会功能和生活质量起到很好的促进作用。

3.5.3 整体护理 王淑荣［23］通过对躁狂症情感障碍病人实施整体护理，即改善病房环境、改善睡眠质量、药物治疗指导、实施健康教育等措施，研究表明，整体护理能够有效改善病人的身心状态，提高治疗依从性，利于病人康复。

3.5.4 人文护理 许红梅等［24］研究结果显示，人文关怀能矫正情感障碍病人的焦虑、抑郁及躯体症状，改善认知行为，提高主观幸福感和生活质量。

3.5.5 工娱治疗 龚玫芳等［25］认为，根据病人的躯体状况、年龄、兴趣安排合适的项目，如利用跳绳、踢毽子、套圈、游园、书法、绘画、篮球、羽毛球、健身器材训练、手工操作等活动进行康复训练，可以改善双相障碍抑郁相认知功能。

4 小结

双相障碍病人无论在急性期或缓解期都存在认知功能障碍，主要表现在注意、记忆、执行功能等方面的损害，药物治疗虽然可以帮助大部分病人控制好症状，但很多病人会反复复发，社会功能也不能完全恢复。研究表明：认知疗法对改善双相障碍病人的社会功能和生活质量起到很好的促进作用，并成为治疗双相障碍重要的辅助手段［26］，但仍然有待完善和发展，已知的针对精神分裂症病人的认知康复训练方法，是否适用于双相障碍病人，也值得进一步探讨。

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