董旭，李云华，明照亭，李晓莉，管帅，刘学军

(1 平度市中医医院放射科，山东 平度 266700； 2 青岛大学附属医院放射科)



多发性脑胶质瘤与原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI鉴别诊断

董旭1，李云华1，明照亭1，李晓莉2，管帅2，刘学军2

(1 平度市中医医院放射科，山东 平度 266700； 2 青岛大学附属医院放射科)

目的 探讨多发性脑胶质瘤(MCG)与原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)之间最有鉴别价值的MRI信号特点。方法 收集经手术病理证实的MCG病人20例和PCNSL病人18例，病人均行MRI平扫及增强扫描检查。对比分析MCG和PCNSL的影像学表现特点。结果 在20例MCG病人共计病灶60个，其中14个(23.33%)病灶位于海马和海马旁回，额叶、顶叶、颞叶和岛叶病灶数共计31个(51.67%)；18例PCNSL病人共计病灶50个，其中39个(78.00%)病灶位于中线旁深部脑白质。MRI信号特点：MRI平扫MCG多表现为团块状、斑片状病灶，信号多不均匀，呈长T1WI、长T2WI信号，占位效应较显著；PCNSL多表现为结节状和团块状实性病灶，呈等或稍长T1WI、等或稍长T2WI信号，DWI像呈较均匀高信号，水肿和占位效应相对较轻。MRI增强扫描MCG病灶内部及病灶间的强化程度多不一致，以“环状”、“花环状”强化方式多见；PCNSL病灶多表现为均匀、一致的结节状、团块状明显强化，其中“握拳状”和“尖角状”强化方式为其典型特征。MCG病灶伴坏死、囊变、出血者多见，而PCNSL病灶伴坏死、囊变、出血者少见。结论 MCG和PCNSL的发病部位、信号特点和强化方式有各自的特异性，尤其是二者病灶的强化特点的不同可作为MCG和PCNSL之间较为准确、可靠的影像鉴别依据。

神经胶质瘤；中枢神经系统；淋巴瘤；磁共振成像；诊断,鉴别

多发性脑胶质瘤(MCG)较少见且发病率低，约占胶质瘤总发病率的1%～10%。随着现代医学影像学的发展，MCG临床检出率有所提高。原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)同样相对少见，约占颅内所有肿瘤的1%，但近年来呈明显逐年上升的趋势。MCG和PCNSL均具有细胞密度较高、浸润性生长及多发病灶的特点，在常规MRI图像上其表现有较大的重叠性，二者鉴别相对困难。同时，由于MCG和PCNSL的治疗方案截然不同，故术前做出准确的影像学诊断对病人临床治疗及改善预后有很大的临床价值。本研究着重探讨MCG和PCNSL在MRI表现特点上的差别，旨在提高术前影像诊断的正确性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集青岛大学医学院附属医院2006年10月-2011年7月经手术病理证实的MCG病人20例，其中男11例，女9例，年龄31～76岁，平均56.1岁；同期PCNSL病人18例，男7例，女11例，年龄为29～74岁，平均59.8岁。MCG病人临床多表现为头痛(17例)、头晕(12例)、恶心(8例)、反应迟钝(5例)和发作性意识丧失(4例)，PCNSL病人多表现为头痛(12例)、头晕(9例)、走路不稳(5例)、精神异常(3例)、视物不清(2例)、记忆力减退(2例)。

1.2检查方法

采用GE Signa 1.5 T超导MR系统。所有病人术前均接受MR平扫和增强检查。轴位、矢状位T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 3 400 ms，TE 105 ms；FLAIR序列：TR 8 000 ms,TE 204 ms，FA=90°；DWI=1 000 s/mm2。层厚为3 mm，层间距4 mm，FOV=24 cm×24 cm。增强扫描包括轴位、矢状位及冠状位，采用SE T1WI 序列：TR 400 ms，TE 20 ms；对比剂使用Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体质量。

1.3手术病理

本文20例MCG病人均行手术完全或部分切除病灶(共切除26个病灶)，取标本进行细胞学和免疫组化分析；18例PCNSL病人，11例行手术穿刺、病理活检，余7例行诊断性放化疗。

2 结 果

2.1病灶数目与部位

本文20例MCG病人(60个病灶)中累及海马者12例(14个病灶)，占总病例数的60.00%(12/20)；累及额叶、顶叶11例(21个病灶)，累及颞叶、岛叶8例(10个病灶)，胼胝体6例(7个病灶)，丘脑4例(6个病灶),枕叶2例(2个病灶)。位于海马和海马旁回的病灶共计14个(23.33%)，额叶、顶叶、颞叶和岛叶的病灶数共计31个(51.67%)。18例PCNSL病人的50个病灶中，病灶位于中线旁深部脑实质者39个，占总病灶数的78.00%，位于脑实质表面者11个病灶，占总病灶数的22.00%；其中颞叶10个，基底核区14个，丘脑8个，额叶6个，胼胝体4个，岛叶2个，枕叶2个，小脑4个。

2.2MRI信号特点

MRI平扫显示，20例MCG病人60个病灶中，34个病灶呈团块状，20个呈斑片状，6个呈囊状。28个病灶信号均匀，呈等或低T1WI信号、稍高或高T2WI信号，FLAIR像呈高信号，DWI像呈等或稍高、高信号；另外32个病灶信号不均匀，呈明显低T1WI、高T2WI信号，部分病灶(24个)其内可见不同程度囊变或出血，占总病灶数的40.00%(24/60)。18例PCNSL病人50个病灶中，45个病灶呈团块状或结节状，5个病灶呈斑片状。43个病灶信号均匀，7个病灶信号不均匀，呈等或稍低T1WI信号、等或稍高T2WI信号，FLAIR像呈高信号，DWI像呈较高信号；2个病灶伴囊变或出血，占总病灶数的4.00%(2/50)。

MRI增强扫描显示，20例MCG病人的60个病灶中，40个病灶呈“环状”或“花环状”强化，10个病灶呈团块状或片状强化，10个病灶无明显强化；18例病人病灶间的强化程度不一致，占总病例数的90.00%(18/20)，2例病灶间强化程度一致。18例PCNSL病人的50个病灶中，43个病灶呈均匀、一致的结节状、团块状明显强化，其中29个强化病灶形态可见“握拳征”或“尖角征”；6个病灶呈环状或不规则强化，1个病灶无明显强化。18例PCNSL病人中17例病灶间强化程度一致，占总病例数的94.00%(17/18)，1例强化程度不一致。见图1、2。

2.3病理特点

本文20例MCG病人经手术病理证实的26个病灶中，5个为胶质母细胞瘤(Ⅳ级)，13个为间变性星形细胞瘤(Ⅲ级)，8个为星形细胞瘤(Ⅰ、Ⅱ级)；6例病人属同病例多病灶(2处)切除，同一病例不同病灶间组织病理结果均不一致。18例PCNSL病人中，11例经手术穿刺、病理活检证实为弥漫大B细胞淋巴瘤，余7例病人经放化疗后病灶明显缩小。

2.4MCG和PCNSL的鉴别

MCG和PCNSL的鉴别要点见表1。

3 讨 论

BRADLE早在1880年报道了第1例MCG。1963年，BATZDORF等[1]从病理组织学角度又将MCG分为多灶型胶质瘤和多中心型胶质瘤，并对其进行定义：多灶型胶质瘤是不同病灶均由最初的一个病灶扩散或转移而来，而多中心型胶质瘤是指颅内出现2个或2个以上相互独立的病灶，其间无任何病理组织学的联系。这种分类方法只有通过显微镜观察才能确诊，临床意义不大。因此，作者认同有些学者将多灶型胶质瘤和多中心型胶质瘤统称为MCG的观点。PCNSL属颅内少见肿瘤，约占颅内肿瘤的1%，但近年来随着器官移植的广泛开展、艾滋病及使用免疫抑制剂病人的增多，PCNSL发病率有明显上升趋势。MCG病程短、发展迅速，且病灶分化程度不一，治疗多采取手术切除加术后放化疗的方式；而PCNSL对放疗、化疗敏感，因此，正确的术前诊断对改善病人的预后有很大帮助。

a、b:中脑及左基底核多发结节样明显异常强化灶；c、d:可见“尖角征”、“握拳征”。

图1 PCNSL病人的MR增强表现

a、b:左额叶镰旁及胼胝体压部多发稍长T2WI异常信号灶；c:病灶呈明显“花环状”强化，内部有囊变；d:病灶强化不明显，强化程度不一致；e～g:MR平扫呈双侧半卵圆中心区长T1、长T2、高DWI异常信号灶；h:增强MRI示左侧病灶强化程度不均匀一致。

图2 MCG病人的MRI平扫及增强表现

表1 MCG和PCNSL的鉴别

MCG的发病部位以额叶、颞叶和顶叶多见，在樊明超等[2]报道的25例MCG病人共计67个病灶中，位于额叶、顶叶、颞叶病灶共50个，占74.62%(50/67)。PCNSL细胞多起自血管周围间隙内的单核吞噬细胞系统，而颅内靠近脑表面和中线部位的血管周围间隙较大，肿瘤以此为中心向周围浸润生长，故肿瘤多位于基底核、胼胝体、额顶叶及脑室周围等部位[3-4]。本文中MCG和PCNSL各自病灶分布特点与以上研究结果基本一致。

MCG多呈现T1WI低信号，T2WI和FLAIR序列高信号，信号均匀程度及强化程度取决于其病理分级[5-7]，肿瘤级别较高的病灶多信号不均匀，囊变、坏死、出血常见，增强扫描呈明显不均匀强化；肿瘤级别较低的病灶MRI信号相对较均匀，但增强扫描多无强化或仅轻微强化。另外，高级别胶质瘤病灶由于肿瘤细胞增殖旺盛、细胞密集度高，DWI像可呈高信号，但由于病灶内部容易伴发囊变、坏死，因此DWI像多呈不均匀高信号；而低级别胶质瘤病灶呈浸润性生长且生长速度缓慢，DWI像多呈等或稍高信号。因此，MCG不同病灶DWI信号强度和均匀程度多不一致。相对而言，PCNSL在MRI上表现为信号强度均匀一致的T1WI等或稍低信号，T2WI稍低或等信号[3-4]，钙化、出血及囊变十分少见，这与其细胞大小较一致、胞质和水分少、核大及染色质颗粒粗、网状纤维结构丰富有关[8-9]。同时，由于淋巴瘤细胞弥漫密集分布，胞外纤维和胞内蛋白质共同限制了水分子弥散运动，DWI像多呈均匀高信号。故DWI像病灶间信号强度的差异，在一定程度上可提示肿瘤组织分化程度的不同。

MCG的强化机制是由于肿瘤本身新生血管多、血容量丰富，且肿瘤间质内的血管内皮细胞和血管平滑肌细胞明显增生，血管灌注量增加所致。另外，高级别胶质瘤生长速度快，内部容易发生囊变、坏死、出血等，因而增强扫描多呈“环状”或“花环状”强化特点。本文6例同病例多病灶切除者不同病灶间组织病理分化程度存在较大差异，较有力地证实了MCG组织分化程度的差异可导致其病灶信号均匀程度及病灶间强化程度的不一致。PCNSL是乏血供肿瘤，肿瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润为其特征性病理表现,肿瘤细胞的浸润导致血管内皮受损,继而破坏了血-脑脊液屏障,增强扫描时对比剂由血管内渗透到组织的细胞外间隙,导致病变组织明显、均匀强化。同时，由于淋巴瘤浸润性强，生长速度快，导致肿瘤细胞沿邻近脑实质不同方向的浸润、包绕程度不一致，从而形成“握拳征”、“尖角征”等形态特点。另外，PCNSL组织学上绝大多数为弥漫大B细胞淋巴瘤，病灶内部及病灶间不存在分化程度上的差异，故MRI信号均匀程度及强化程度多均匀一致，这一特点与MCG比较有着明显的不同。

综上所述，尽管MCG和PCNSL在临床症状、CT检查等常规影像学特点上有较多重叠，但二者在发病部位、MRI信号特点等方面上仍有各自特异性：MCG不同病灶间强化信号强弱不均，病灶多伴囊变、出血；而PCNSL病灶间强化程度常均匀一致，囊变、出血罕见，且多好发于深部中线区脑白质或近脑表面脑实质。因此，以上特点对于鉴别MCG和PCNSL有很高的价值，有利于术前做出准确诊断，为临床治疗提供可靠的影像学依据。

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(本文编辑 马伟平)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTIPLE CEREBRAL GLIOMAS AND PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA ON MRI

DONGXu,LIYunhua,MINGZhaoting,LIXiaoli,GUANShuai,LIUXuejun

(Department of Radiology, Pingdu Traditional Chinese Medicine Hospital, Pingdu 266700, China)

ObjectiveTo assess the most valuable signal characteristics of MRI in differential diagnosis of multiple cerebral gliomas (MCG) and primary central nervous system lymphoma (PCNSL).MethodsTwenty patients with MCG and 18 with PCNSL confirmed by surgery and pathology were enrolled in this study. A plain and enhanced scan was done in all of them. The features of MRI manifestations in MCG and PCNSL were compared and analyzed.ResultsIn 20 cases of MCG, a total of 60 lesions were recorded, of which,14 (23.33%) were located at hippocampus and hippocampal gyrus, 31 (51.67%) at frontal, parietal, temporal and insular lobe; In 18 cases of PCNSL,50 lesions were detected, of which, 39 (78.00%) were located at deep white matter near median line. Signal features on MRI: plain MRI revealed most of the MCG manifested as masses or patches, ha-ving a hetero-long T1WI and T2WI signal, with an obvious mass effect; most of the PCNSL manifested as nodules or masses, ha-ving an iso-or-slightly long T1WI and T2WI signal, iso-high signal on DWI image, and having a relatively slight edema and mass effect. Enhanced MRI showed MCG having a hetero-enhancement inside or among the lesions, appearing as a ‘ring’ or ‘flower shape’ enhancement; while PCNSL having an obvious iso-enhancement, presenting a nodule or mass shape enhancement, of which, the ‘fist sign’ and ‘angular sign’ were its typical features. The lesions accompanied with necrosis, cystic degeneration and hemorrhage were much commonly seen in MCG than in PCNSL.ConclusionThe diseased parts, signal characteristics and pattern of enhancement of MCG and PCNSL have their respective specificity, the difference of the features of enhancement, in particular, can be used as a reliable imaging prove in the differential diagnosis of MCG and PCNSL.

glioma; central nervous system; lymphoma; magnetic resonance imaging; diagnosis, differential

2014-02-03;

2014-07-24

董旭(1963-)，男，副主任医师。

刘学军(1978-)，男，硕士，副主任医师，硕士生导师。

R739.41045

A

1008-0341(2015)01-0015-04