夏秀芳 张 静 刘卫珍 邓珍凤 苏高莉

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是特殊类型的异位妊娠［1］，指孕囊在上一次剖宫产瘢痕处着床。近年来，因为剖宫产率越来越高，其发病率有明显上升趋势［2］，治疗主要有宫腔镜或者B超的引导下行刮宫术、开腹手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗［3］。CSP危险性很大，如不及时采取相应措施可严重危及患者生命。我院2012年8月至2015年1月收治CSP患者30例，治疗效果较好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 30例子宫瘢痕妊娠患者年龄25～44岁，平均年龄33．5岁，有剖宫产史1次者23例，剖宫产史2次者5例，剖宫产史3次者2例，剖宫产时均为子宫下段横切口。剖宫产手术离本次怀孕时间为0．5～13(3．3±0．9)年。患者均有停经史，停经时间为36～102 d。12例有阴道不规则流血，流血持续8～30 d。入院时均监测血 β-HCG，血 β-HCG 为203．2～98 745．9 IU/L。

1．2 治疗方法 患者均符合 CSP超声诊断标准［4］，本组患者中行甲氨喋呤(MTX)联合米非司酮保守治疗3例，在宫腔镜引导下行刮宫术5例，在B超定位引导下行刮宫术7例，行经腹子宫切开妊娠物取出术及子宫瘢痕修补术4例，行子宫动脉栓塞术7例，予子宫动脉栓塞联合腹腔镜下复杂型瘢痕妊娠病灶切除术2例，行子宫全切术2例(其中1例行刮宫术中大出血后行全子宫切除术，另1例因行子宫动脉栓塞术后第6天出现大出血行子宫切除术)。

1．3 结果 30例患者住院10～14 d，血β-HCG下降明显，无并发症发生，经过精心护理，均平安出院，随访半年，β-HCG均降至正常。

2 护理

2．1 做好宣教工作 加强患者心理护理，入院时热情接待，做好健康宣教，帮助其了解病情，耐心讲解手术前的准备、术中配合及术后注意事项等;有针对性、目的性地采取相应的心理疏导，帮助其积极应对，同时做好家属工作，以取得家庭支持及配合，减少或消除患者及家属焦虑、抑郁情绪和恐惧心理。

2．2 用药治疗护理 ①护士用药前告知患者药物作用与不良反应、用药后可能出现的反应，如血HCG下降，妊娠组织随时有剥脱出现大出血的风险。对患者进行必要的药物知识宣教。嘱化疗期间应注意口腔卫生，勤漱口，多饮水，注意休息，进食清淡、易消化的食物，保持良好的身体状态。②准确测量体重，准确配置化疗药剂量，MTX一般单次肌注50 mg，以0．9%生理盐水10 mL释稀后分两侧臀位深部肌肉注射，观察用药后的反应，24 h后给予甲酰四氢叶酸肌肉注射以拮抗其副反应。口服米非司酮前后2 h应空腹，告知定期监测肝功能及血β-HCG的意义。

2．3 刮宫术的护理 为了预防并发症，须做好刮宫术的配合。①CSP的病因不明，或与剖宫产子宫切口瘢痕愈合不佳有关，形成与宫腔相通的窦道或裂隙，受精卵经过窦道种植于瘢痕处。由于肌纤维薄弱，收缩不良、血窦开放且有丰富的血液供应，术中、术后很容易发生阴道大出血、子宫穿孔、切除子宫甚至危及患者生命。故刮宫前护士应建立并保留良好静脉通道，最好使用静脉留置针，手术过程中密切观察患者生命体征及有无短暂性呼吸暂停，做好输血准备，并做好大出血抢救准备。②术前备好缩宫素、止血药，清宫过程中注意观察患者阴道出血量及颜色，如果有出血迹象，马上采取缩宫素宫颈注射和静滴止血药等止血措施。③指导患者术后进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食品，避免刺激性的食物，少量多餐，保持排便通畅。

2．4 子宫动脉栓塞术的护理 ①做好解释工作:很多患者担心子宫动脉栓塞术(UAE)会影响生育功能。术前给孕妇和家属解释UAE是一种创伤小、收效快、治疗产后大出血的好方法。主要采用明胶海绵颗粒注入子宫动脉，血小板迅速凝集形成血栓，堵塞动脉管腔，使瘢痕部位妊娠组织缺血缺氧而迅速坏死，并迅速有效地控制血管损伤所致的大量出血，重要的是其不破坏毛细血管网，14～21 d后可被组织血管吸收，被堵塞的血管可复通，恢复对卵巢及子宫的供血，因此痊愈后不会影响子宫正常功能及夫妻性生活。②严密观察病情变化:护士应加强巡视病房，随时监测患者血压、心率、呼吸及血氧饱和度，常规吸氧，观察腹痛及阴道流血情况并做好详细记录。注意观察静脉穿刺部位有无肿胀，保持输液、输血通畅，注意观察有无输液、输血反应。③告知注意事项:告知患者栓塞时有热感，是对比剂的正常反应，护士要多和患者交流以分散其注意力，保持精神放松。造影后密切观察生命体征的变化，注意观察患者股动脉穿刺处加压包扎是否稳妥、有无渗血、血肿及双下肢皮温和颜色，感觉足背动脉搏动情况。嘱患者绝对卧床休息24 h，穿刺侧下肢伸直制动8 h，交待患者切记只能平移，不能弯曲关节，可指导进行轻微的足背运动，防止栓子脱落。为了防止血栓形成，责任护士在术后24 h后帮助其早下床活动。④做好管道的护理:尿管留置24 h后拔除，注意保持尿管引流通畅，观察其量、颜色、性质，做好登记;如有大便，应在床上使用便盆解决［5］;保持会阴清洁，定时给予会阴擦洗。⑤疼痛护理:责任护士术前做好疼痛评估，对特别怕痛的患者建议其使用镇痛泵，多数患者行UAE主诉下腹痛，这与栓塞后脏器缺血引起的持续性子宫痉挛以及无菌性炎症有关［6］，术口轻度疼痛者，一般不需处理，可给予心理疏导，转移其注意力以减轻疼痛。⑥不良反应:因栓塞使迷走神经兴奋导致恶心、呕吐等不良反正。责任护士要做好健康宣教，呕吐发生时马上清理呕吐污物，同时记录其量、性质、颜色以及呕吐的频率和时间，必要时给予相应处理。

2．5 腹腔镜术后的护理 ①全麻术后常规护理:去枕平卧6 h，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸;禁食6 h后可进流食;术后持续低流量吸氧4 h，保持呼吸道通畅，必要时吸痰及雾化吸入，以利于排除CO2形成的气腹残余气体。②严密观察生命体征及血氧变化:术后心电监护6 h，每1 h观察生命体征及血氧饱和度1次直至平稳;注意观察阴道流血情况，如有异常及时处理。③术后注意事项:术后嘱患者床上尽早运动，以免发生下肢静脉血栓，术后第一天协助患者下床活动，可防止血栓形成及肠粘连的发生。了解患者术中出血、尿量及用药情况，帮助其翻身，术后要注意观察伤口敷料有无渗血以及渗血的量和性质，如有大量的新鲜渗血，马上汇报给医生，及时处理，并安慰患者，减轻其恐惧心理。固定好尿管和引流管并保持通畅，指导患者避免导管受压及扭曲，观察引流口有无渗液、渗血，引流液的量、颜色及性质;应注意尿的颜色，记录尿量，保持会阴部的清洁。注意观察有无术后并发症的发生，如腹痛、腹胀、肩背痛、皮下气肿及发热等。

2．6 出院指导 嘱患者注意个人卫生，1个月内禁止盆浴及性生活，防止逆行感染，并加强营养，注意休息，增强抵抗力。告知患者出院后要每周复查血HCG直至正常。如有发热、腹痛、阴道流血多于平常月经量时应及时就诊。指导患者采取有效的避孕措施:责任护士针对患者情况进行个性化指导，如告知患者如何正确使用避孕套或放置宫内节育器等有效避孕方法，预防再次发生瘢痕妊娠的危险。有生育要求者严格避孕1～2年，再孕后应及时就诊，及早发现子宫瘢痕妊娠。

3 讨论

剖宫产率的增长，导致CSP发生的可能性增加［7］。CSP是一种少见的异位妊娠，由于其孕囊着床于剖宫产瘢痕处，易发生子宫破裂及难治性大出血，严重危及患者生命［8，9］。尽管CSP存在大出血甚至危及生命等严重并发症，但通过积极合理治疗及精心的护理措施，患者预后均很好。降低CSP发生的关键在于提倡阴式分娩，严格掌握剖宫产的适应证，减少没有指征的剖宫产率，提高手术缝合技术，做好避孕指导。总之，临床医护人员应加强对CSP的认识，早期诊断及合理治疗并加强护理，充分的术前术后护理，防止大出血、子宫破裂等严重并发症的发生，是促进患者早日康复的重要保证。

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［2］ 杨红星．剖宫产术后瘢痕妊娠合并前置胎盘、胎盘植入1例［J］．中国临床医生，2014，42(6):94．

［3］ 凌 丹，赵仁峰．剖宫产瘢痕妊娠17例的诊治分析［J］．中国临床新医学，2014，7(2):128 －129．

［4］ 杨 燕，柳 露，丁云川，等．剖宫产疤痕部位妊娠经阴道彩色多普勒超声图像特征分析［J］．实用临床医学，2009，10(12):71 －73，160．

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［8］ 左文莉．提高剖宫产瘢痕妊娠的诊治水平，降低妇女的生殖危害—对《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》的解读［J］．中华医学杂志，2012，92(25):1729 －1730．

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