蔡玉兰

(广西玉林市红十字会医院，玉林市 537000)

静脉穿刺是临床诊治中一项重要的基本功，能否实现“一针见血”，不仅加重护士心理负担，增加了护理工作量，甚至影响治疗和抢救。常规静脉穿刺寻找血管的方法主要有目视法、触摸法、解剖位置定位法，由于个体血管分布差异较大，这些穿刺方法又属于间接法或盲目法，即使经验丰富的护士也无法精确定位血管和了解血管弯曲、分支情况，操作中发生血管滑动等情况，可能造成穿刺失败、反复多次穿刺，增加患者的痛苦。因此，可视化穿刺技术是公认的最为可靠的方法［1］。本文就静脉可视化穿刺的进展综述如下。

1 浅静脉穿刺

1．1 血管成像仪 血管成像仪(veinviewer)是由美国Christie Holdings，Inc公司生产的血管穿刺辅助仪器，其基本原理是根据人体血液中的血红蛋白对红外光线吸收能力强，而血管壁及周围软组织对红外光线吸收能力弱，从而静脉血液与血管壁、周围组织产生光学反差，将皮下静脉血管清晰地显示出来，护士就能精确定位血管进行静脉穿刺［2，3］。方艳艳等［4］利用血管成像仪对55例患儿进行穿刺，一次穿刺成功率达90．0%，高于对照组的49．3%;观察组穿刺耗时(1．8 ±0．6)min，短于对照组的(4．3 ±1．2)min(P ＜0．05);观察组未发生静脉渗漏、局部血肿、静脉炎，家长满意度97．0%，高于对照组的45．0%(P＜0．05)。认为用血管成像仪可看清楚血管分支情况和行走方向以及血液流动情况，选择最佳血管进行穿刺，避免盲目穿刺导致的失败，缩短穿刺时间，提高穿刺成功率。穿刺中还可实时监控血管位置，即使血管滑动，操作者亦能调整针刺方向，确保血管完整性，防止刺破血管;穿刺成功后，还能观察药液流向和速度，避免药物渗漏给患者造成不必要的痛苦，并能判断留置针是否能继续使用。血管成像仪所使用的是近红外线，其光源不会产生热量和辐射，对眼睛和皮肤无伤害，因此血管成像仪适用于静脉穿刺困难的各种患者。

1．2 荧光静脉留置针 在自然灾害、野战等特殊情况下，静脉穿刺大多数在低光、微光等环境下进行，在这种环境下浅静脉穿刺失败率高达40%，操作时间延长达8 min 以上［5］。杨莉等［6］研发了适合在低光环境或微光环境下穿刺的荧光静脉留置针，在晨昏光亮度和低光亮度环境下，应用荧光静脉留置针进行穿刺的成功率分别为63．33%、76．67%，均高于普通留置针的 33．33%、46．67%(P ＜0．05);穿刺时间分别为(204．42 ±12．51)s、(180．52 ± 7．43)s，均 短 于 普 通 留 置 针 的(244．40 ±13．09)s、(208．07 ±9．17)s(P ＜0．05)。荧光静脉留置针所用的荧光无毒性，在低光、微光情况下能使用于穿刺的静脉显影，在血管内的留置针也呈荧光状态，能实时观察针头位置。认为在自然灾害、野战等恶劣环境下，荧光静脉留置针技术能提升伤员的急救水平，避免医护人员的医源性损伤。

1．3 乳腺检查仪 小儿、肥胖患者由于静脉细、皮下脂肪厚不易穿刺成功，给静脉输液带来困难。赵永胜等［7］用LLJ-Ⅱ型冷光乳腺检查仪(南京玻璃纤维研究设计院产)静脉穿刺1 102例次，一次穿刺成功为98．1%，2次穿刺成功1．9%。乳腺检查仪是利用冷光源能透过正常脂肪组织，不透肌肉组织和血液，能将静脉清晰地显示出来，提高了穿刺成功率。乳腺检查仪对人体无损伤，且操作简单，适用于各级医院治疗操作室、病房及家庭病床使用［8］。

1．4 手背浅静脉显示仪 俞文敏等［9］自行研制手背部浅静脉显示仪，由光源、电源和刺仓组成，使用时将光源照在初步选定的穿刺部位，如手背或足背，即可显示穿刺区域静脉分布形态，根据穿刺部位的组织厚度，调节亮度使静脉处于最清晰状态:静脉呈褐色或深灰色，血液着色比血管壁深，静脉间隙组织呈透明的火红色。按常规方法穿刺成功、固定后，将用于穿刺的手(足)移出仓口。用手背部浅静脉显示仪对150例进行穿刺输液，均能清晰显示静脉，一次穿刺成功。该仪器适用于手背部脂肪厚、静脉不显露的女性及儿童患者。

1．5 负压穿刺 在临床输液、抽血检查和血液透析置管中，常有穿刺后回血缓慢或不见回血的情况，极易误判为穿刺不成功。负压穿刺法是操作者造成小负压:将输液调节器下部输液管液体放掉0．5～0．8 mL，左手迅速夹住输液管并反折，使输液管内形成小负压;右手持针穿刺进入血管后，左手松开输液管的反折，输液管内压力低于静脉血管而快速回血［10］。程利平［11］报告负压穿刺 679例，一次成功率达 97．98%，高于对照组(602 例)的 86．87%(P ＜ 0．05)。胡先娣等［12］报告负压穿刺组255例一次穿刺成功率为94．12%，明显高于对照组的 83．53%(P ＜0．05);回血时间为(1．58 ±0．29)s，明显快于对照组的(2．03 ±0．36)s(P ＜0．05);负压穿刺组回血率为 96．08%，明显高于对照组的 84．71%(P＜0．05);负压穿刺组满意度为97．65%，明显高于对照组的87．06%(P＜0．05)。认为利用负压穿刺使回血加速，能避免误判，可在临床推广应用。

1．6 LED静脉观察仪 肥胖患者由于皮下脂肪厚，难以寻找皮下血管，使静脉穿刺难度增加。LED静脉观察仪采用发光二极管(LED)的光源，其波长为700～1 000 mm，可穿透皮肤，被血红蛋白吸收，经红外线摄像仪器获取影像，使静脉清晰显现出来，便于静脉穿刺［13］。吴琼等［14］采用LED静脉输液仪为604例患儿进行静脉穿刺，一次成功率为97．5%，高于常规对照组的90．4%(P ＜0．05);操作所需时间在 3 min内占 88．5%，高于常规对照组的 76．9%(P ＜0．05)。闻亚军等［15］在60例肥胖患儿中，LED 组穿刺时间为(107．4±34．5)s，快于对照组的(373．2 ±87．5)s(P ＜0．05);LED 组穿刺次数(1．1±0．2)次，少于对照组的(2．3 ±0．6)次(P＜0．05)。认为使用LED静脉输液仪对肥胖患者进行静脉穿刺，可以提高一次穿刺成功率，缩短操作时间，减轻患儿痛苦，减少护患纠纷。

1．7 多功能静脉穿刺操作台 静脉穿刺成功与否，除与患者血管因素和护理人员技术水平有关外，也与穿刺环境有密切关系，如穿刺时的光线、操作台高度、对患儿固定与否以及是否利于护士操作等因素有关。而在病床对患儿进行穿刺，需要家属固定患儿的头部、四肢，护士弯腰操作，人为遮挡光线，使静脉穿刺更难“一针见血”。韩明华等［16］自行设计了多功能儿科静脉穿刺操作台，此操作台可移动、可制动、台面可升降、有独立可调方向的无影照明设备、配备输液架和工作凳。应用此操作台可提高儿科静脉穿刺成功率，降低不良穿刺姿势对护理人员造成的身体伤害。

2 深静脉穿刺

2．1 超声技术 在大失血或抢救、血液透析、麻醉等情况下，通常要进行深静脉穿刺置管，但仅凭体表标志或触摸进行盲穿刺操作，成功率不高，甚至造成误穿动脉、损伤神经、皮下血肿、气胸、血气胸等不良后果，甚至危及患者生命［17］。据统计，中心静脉置管并发症为10% ～ 20%［18］。黄莹等［19］对120例需要进行置管的患者进行超声检测，发现颈总动脉与颈内静脉并行者占25．0%，部分重叠者占65．6%，完全重叠和异位者各占4．7%;股动脉与股静脉并行者占43．8%，部分重叠者占31．3%，完全重叠者占6．3%，异位者占18．6%。人体组织吸收超声频率不同而形成不同的光回波成像，能够观察血管分布、与周围组织的关系及距体表的深度，测量血管壁的厚度、血管内径及血流情况［20］。因此，美国肾脏病基金会建议，在进行中心静脉置管时使用超声引导以减少并发症，提高置管成功率［21］。黄莹等［19］对颈内静脉、股静脉进行置管，按体表解剖标志组(40例)一次穿刺成功60．0%、超声定位组(40例)77．5%、超声引导组(40例)92．5%，误穿动脉、气胸、血气胸、血肿等并发症发生率分别为12．5%、7．5%、0，认为超声引导时操作者左手持探头、右手持穿刺针进行穿刺观察图像(短轴面)，并确定穿刺针在合适的位置及需进针的角度后进针，可提高深静脉穿刺置管的安全性和成功率，降低并发症的发生。李敬等［20］比较超声引导下短轴平面外与长轴平面内技术应用于肥胖患者外周静脉穿刺的效果，表明长轴平面内组图像定位时间为(63．7±18．3)s，长于短轴平面外组的(37．1 ±13．4)s(P ＜0．05)，但穿刺时间长轴平面内组为(41．4±15．9)s，少于短轴平面外组的(74．5 ±51．9)s(P ＜0．05)，总操作时间差异无统计学意义(P＞0．05);长轴平面内组穿刺次数为(1．04 ±0．26)次，少于短轴平面外组的(1．25 ±0．55)次(P＜0．05);一次穿刺成功率长轴平面内组为97．3%，高于短轴平面外组的81．3%(P＜0．05)，两组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0．05);长轴平面内组患者的满意度为 98．7%，高于短轴平面外组 84．0%(P＜0．01)，认为短轴平面外和长轴平面内这两种超声引导技术都能获得良好的外周静脉穿刺效果，其中长轴平面内技术所需的图像定位时间虽长，但一旦定位成功后穿刺时间较短、成功率更高，患者痛苦更少。

超声引导下深静脉穿刺方法有平面内穿刺(穿刺针与超声探头垂直)、平面外穿刺(穿刺针与超声探头在一条线上)两种。陈丽等［22］比较了这两种穿刺方法，认为B超引导下平面外颈内静脉穿刺置管术能提高穿刺置管效率，缩短穿刺时间，可减少并发症的发生率。复旦大学附属肿瘤医院等多中心［23］的随机研究结果表明，用超声导引结合改良塞丁格技术(Modified Seldinger Technique，MST)行上臂PICC置管，可减少穿刺点渗血、降低机械性静脉炎的发生、减轻手指肿胀，可改善置管手臂的舒适度。王京等［24］对240例乳腺癌患者在超声引导下经颈内静脉植入输液港均获成功，输液港能安全使用14～168 d，平均150 d。认为超声引导下植入静脉输液港较为安全，能够减少患者痛苦。

2．2 X线技术 超声引导下行中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)虽然提高了穿刺和置管的成功率，有效避免了并发症的发生，但PICC置管成功后，仍需了解导管的位置并进行纠正，临床以X线摄片定位为金标准［25］。赵春荣等［26］用移动式床边胸部X线机，对200例PICC患者进行仰卧胸部前后位X线摄片，将所得图像进行后处理，传到医学影像归档与通信系统(PACS)，在电脑屏上调整窗宽和窗位，以达到明确PICC管头位置的目的。认为床边摄影检查方便，操作快捷，可迅速获得导管图像，随时反馈给临床医生，及时纠正导管异位，提高置管成功率。张文等［27］使用数字减影血管造影系统(digital subtractionangiography，DSA)结合B超引导进行PICC术61例均获成功，并及时发现导管异位5例。DSA成像能将复杂的血管结构转换成实时3D影像，图像清晰度高，X线辐射剂量低，可以边操作边观察PICC导管尖端位置。许立超等［28］在DSA机下经锁骨下静脉胸壁植入静脉输液港233例，均获成功，无严重并发症。程琳等［29］对65例需行化疗的乳腺癌患者在X线引导下行输液港装置植入术均获成功，输液顺畅，未发生渗漏、导管阻塞和导管相关性感染，认为在X线引导下输液港植入是乳腺癌化疗有效和安全的输液途径。

3 结语与展望

静脉穿刺是临床上最常用的诊治技术，在小儿、肥胖、脱水、老年患者，以及在特殊环境下，即使经验极为丰富的医护人员，盲法或间接法穿刺也不可能达到快、准的穿刺效果，不可避免地误穿刺，或产生局部血肿、静脉炎等副作用。临床经验表明，利用超声技术、X线影像、红外线技术及荧光技术，能清楚显示动脉、静脉及神经分布，了解血管弯曲、分支情况，从而提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，减少了穿刺并发症，且能动态观察针头、置管位置，提高了诊治效率和水平。因此，研发清晰度高、使用方便、对人体无损害的可视化器械，为穿刺困难的患者进行可视化穿刺，是医技人员的努力方向。

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