邓立梅

(四川大学华西口腔医院，四川 成都 610041)



颞下颌关节强直病人围手术期护理

邓立梅

(四川大学华西口腔医院，四川 成都 610041)

目的 总结291例颞下颌关节强直病人临床上常见的护理问题和方法。方法 做好术前心理护理和术前准备，术后加强对患者神志意识的判断、呼吸道管理，伤口出血的观察与护理，以及术后饮食指导和开口训练等。结果 291例患者均痊愈出院，平均住院10 d，均未发生手术并发症。结论 精心治疗和护理是颞下颌关节强直手术治疗成功的保证。

颞下颌关节强直； 手术； 护理

Temporomandibular joint stiffness； Operation； Nursing

颞下颌关节强直是颞下颌关节因炎症、感染或损伤发生纤维或骨性结合，引起张口受限、咀嚼困难、面下部发育障碍和畸形。治疗该疾病的唯一方法就是通过手术方式，重建关节，恢复病人的张口及咀嚼功能。文献[1]报告，颞颌关节重建术后复发率为10%～55%。术后复发的因素较多， 可能与病人的年龄、手术的方式及张口训练等有关。我科2003年6月-2013年12月手术治疗291例病人。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组291例颞下颌关节强直病人，其中女107例， 男184例，年龄6～62岁，平均年龄为15.8岁。文化程度：小学146例，初小103例，高中及以上学历为42例；地区分别：农村238例，城镇53例；其中单侧关节强直为153例，双侧关节强直为138例。

1.2 手术方式 采用经鼻插管复合静脉麻醉。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在手术侧耳前做约6 cm 长杖形切口，切至皮下后，结扎血管和电凝止血，注意保护耳颞神经和面神经分支，钝性分离皮下组织至关节囊表面，并使用来复锯与颧弓根下方做水平骨切开线，于约下颌孔平面做一水平骨骨切开线，于髁突乙状切迹以上水平行两条垂直骨切开线，骨刀骨凿依次劈开骨组织，离断取出球样骨性膨隆及喙突，注意保护好颅底和颌内动脉，截骨后被动张口达到2～3横指时，清洁创口，然后分层缝合，放置引流管或引流条，适当加压包扎，手术完毕。

1.3 结果 本组291例患者经精心治疗和护理，平均住院时间10 d均痊愈出院，无手术并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 详细讲解疾病相关知识、手术恢复过程、手术并发症等。条件允许情况下，让病人与术后恢复的病人谈其亲身体会，使病人、家属对手术充满信心，以最佳的状态配合手术。

2.1.2 手术前准备 术前除做好相关的术前检查及术前交代和签好各种知情同意书外，同时认真做好病人的身体状况评估，因幼儿时期受伤或感染造成的颞下颌关节强直，可能会影响病人下颌骨的发育，造成上气道狭窄，导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和张口困难，影响病人进食、呼吸和睡眠，从而影响病人的生长发育和心肺功能，一般这种病人较同龄人矮小瘦弱，因此，在手术前应通过相关的检查判断病人是否能够胜任手术和麻醉。

2.2 术后护理

2.2.1 神志和意识的观察 正常情况下，手术结束后就可叫醒病人，在麻醉复苏室复苏3～4 h，护士可采用Steward苏醒评分标准，对病人的神志清醒程度、呼吸道通畅程度以及肢体活动度三方面进行评价，一般评分在4分以上方能离开手术室或恢复室。 但由于颞下颌关节与颅底紧密相连，而关节强直的病人关节窝、关节结节和髁突之间发生骨性愈合，髁突变得粗大和坚硬，增加了手术的难度，因此，在手术过程中常用到电锯、电钻以及敲锤等，易造成颅内组织发生水肿，严重者可能会引起颅内压升高。因此，术后应严密观察患者神志和意识的变化。头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型症状，可以其中一项为首发症状。护士可通过询问病人的姓名，或具体人或事物，判断病人的意识是否清醒。但慢性颅内压增高的病人表现为神志淡漠，反应迟钝，一旦出现这种症状应立即通知医生进行抢救，以免延误治疗。同时应严密监测病人的生命体征变化，对血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高应引起警惕，怀疑颅内压增高的可能。

2.2.2 呼吸道的管理 (1)手术晨护士应在病人床旁备好氧气、负压吸引器装置、气管切开包等急救用物；(2)病人送回病房时，护士可通过观察病人的血氧饱和度、面容、口唇颜色以及病人感受等判断是否缺氧，必要时可以给病人持续低流量鼻导管吸氧1～2 L/min，对于口底肿胀明显的病人应将舌体牵出；(3)及时有效地抽吸呼吸道、鼻咽通气管或气管导管内分泌物，保证呼吸道通畅。保持病人处于合适的体位，麻醉未清醒前，让病人头偏向一侧，待病人清醒后，将床头抬高25°～30°，以促进头颈部静脉回流，减轻肿胀，可防止口内分泌物误吸；(4)对恶心、呕吐症状严重者，应告知病人呕吐时立即将头偏向一侧，以防误吸，必要时可以肌注止吐药物，预防呕吐；(5)观察病人伤口包扎松紧是否合适，术后包扎过紧会导致病人呼吸困难，一般以能插入一根手指为准。

2.2.3 伤口出血的观察和护理 颞下颌关节强直病人的手术大出血一般发生在术后24 h，且危险性较大；而术后伤口感染引起的为迟发性出血，一般发生在术后6～7 d。护士应学会判断术后伤口出血的方法。常见方法为：(1)通过安置在病人伤口内的引流管判断[2]，一般引流量<250 mL/12 h引流物的颜色为暗红色或深红色为正常。如果引流量>250 mL/12 h或>100 mL/h，引流物的颜色为鲜红色，有出血的可能，应立即通知医生进行处理；(2)通过加压包扎伤口敷料的渗血情况以及伤口周围组织的肿胀度进行判断，如果引流管放置位置不正确，或引流管脱落，导致引流量较少，伤口周围组织肿胀明显，手摸质地比较硬，同时肿胀范围在短时间内变大，怀疑有出血的可能，应立即通知医生进行处理。如果敷料渗血范围越来越大，应立即处理；(3)通过病人的生命体征、嘴唇和面色判断，特别是血压的监测，如果病人血压一直下降或测不到，此时已是大出血，需要立即抢救。

2.2.4 伤口感染的观察和处理 伤口感染可能是创口内留有死腔、血肿、异物、局部组织血供不足或营养不良等引起。病人手术后3 d内，体温不超过38.3 ℃为正常体温，如果术后4～5 d，病人体温突然升高，自述伤口疼痛加剧或疼痛先减轻后又突然加剧，应引起注意，及时通知医生进行处理。因为早发现，通过局部热敷或理疗，配合使用抗生素可控制感染进一步发生。如果一旦脓肿形成，则需行脓肿切开引流，有的病人甚至需要取出钛板和钛钉才能控制感染。因此，术后病情的观察和生命体征的监测，尤其是体温的监测在术后非常重要。

2.2.5 饮食指导 指导病人从流质、半流质、软食饮食，逐渐过渡到普食，避免过硬食物，且食物的温度不能太烫，否则可能会引起口腔黏膜糜烂或损伤，口腔黏膜损伤严重者可请黏膜科进行治疗；进食后应立即用生理盐水和口泰交替漱口，保持口腔清洁。同时，告知病人在手术后一个月内忌进当归、黄芪、枸杞等活血化瘀的补品，以免增加出血的危险。

2.2.6 开口训练指导 张口训练对防止术后关节强直复发和促进口腔咀嚼功能的恢复有关键作用。国内资料[1]显示，儿童患者颞下颌关节强直的复发率要高于成年患者，这与儿童无法坚持术后张口训练有关。因此，对于儿童患者，家长应向其解释张口训练的重要性，并督促患儿进行训练。一般情况下，患者术后7～10 d即可进行张口训练，对于同期行植骨或下颌前移术者应在14 d 后开始训练，具体开始时间根据病人的耐受程度而定。

开口训练方式可采取主动与被动交替进行训练。主动开口训练即在开始训练早期，患者有意识地、主动进行张闭口练习。被动训练即用手指或金属开口器等协助张口。在主动训练的同时，病人可以用拇指和食指分别抵于上下前牙辅助开口，其幅度以病人可以忍受为限，等张口达到一定程度，病人应采用金属开口器进行训练，撑开病人上、下颌，直到最大承受度时，停止转动，每天至少训练3次，每次持续15～30 min,左右交替练习，开口训练应循序渐进，逐步加大练习强度和时间，并持之以恒，不可操之过急，不可过度张口，避免造成关节脱位。张口练习至少坚持半年以上才能有效避免复发与促进口颌功能恢复。如在张口训练过程中，出现张口无改善、张口度变小或咬合不良等症状，应及时与医生联系或复诊。

病人出院时，护士应告知病人术后前3个月，须每一个月来院进行复查一次，观察术后张口练习情况，以便医生根据病人具体开口情况进行调整。并保存病人的联系方式以及告知病人科室的电话和QQ号，方便病人联系，同时主管护士可以通过QQ与自己所管的病人进行交流，了解病人张口情况并可随时进行相关指导。

自2003年来，科室医生不断更新和改进手术方式，护士精心护理和有效地指导病人坚持开口训练。经随访，本组患者无1例因训练不当再次复发，全部顺利完成治疗计划，取得较满意的效果。

[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008，335.

[2] 赵佛容.口腔护理学[M].2版.上海：复旦大学出版社，2009，289.

邓立梅(1974-)，女，湖南，硕士，副主任护师，护士长，研究方向：临床护理，护理管理

R473.78,R782.6

B

1002-6975(2015)01-0060-03

2014-08-02)