李莎 张穗

(广州军区武汉总医院手术室，湖北 武汉 430070)



无瘤技术在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的应用研究

李莎 张穗

(广州军区武汉总医院手术室，湖北 武汉 430070)

无瘤技术； 腹腔镜； 胃肠道肿瘤

Tumor-free technology； Laparoscopic； Gastrointestinal tumor

无瘤技术，是指在手术操作中采取一系列措施以减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散[1]。手术室护士的无瘤原则观念及技术对于恶性肿瘤，尤其是在高速发展的腹腔镜手术中显得尤为重要。现就近几年来无瘤技术护理配合在腹腔镜下胃肠道肿瘤手术中的应用进行综述与分析，目的在于推动和完善无瘤技术操作，以便更全面而有效地提高恶性肿瘤患者的生存率，改善其生存质量，提高临床护理质量及促进专科护理发展。

1 无瘤技术在腹腔镜胃肠肿瘤手术中的重要性

据报道[2]，根治性手术治疗胃癌的3年和5年生存率分别为80%和63.5%，患者多在术后2年内发生不同部位复发。腹腔镜的操作比开腹手术轻柔,但实际上存在直肠肿瘤组织细胞脱落现象[3]。在腹腔镜操作器械和切口处也发现了肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散。因此，在操作中应尽量避免器械触及或抓破肿瘤[4]。目前，腹腔镜手术切口种植转移率已和开腹手术相当，腹腔镜已广泛应用于消化道各种恶性肿瘤手术，作为手术疗效保障之一的无瘤技术，应该成为胃肠外科医生必备的技能[5]。由于手术时医生的所有操作几乎都是在器械护士的协助下完成，因此，术中器械护士能否严格遵守无瘤原则，对于手术的成败也至关重要[6]。

2 腹腔镜下胃肠道肿瘤手术中无瘤技术的护理操作

2.1 术前准备 洗手护士应提前 20 min 洗手上台，整理器械台。余江等[7]认为，器械台应相对划分“有瘤区”和“无瘤区”，将开腹和关腹以及切除肿瘤器械分别放置在相应的区域内备用，患者术后发生医源性种植、局部复发与受污染器械的重复使用密切相关[8]，术前应准备两把电刀，不仅可减少出血，也有杀灭癌细胞的功能，肿瘤切除后应更换电刀[9]。

2.2 术中管理

2.2.1 切口的保护 腹腔镜胃肠手术，通常做一小切口，将标本取出。对于各戳口及小切口保护措施如下：穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘，减少穿刺孔种植的可能性，防止烟窗效应。李淳[10]提出，腔镜手术中应使用切口保护套，特别是腔镜手术，由于手术中通过狭小的手术通道频繁地更换手术器械，极易造成手术切口的污染和肿瘤细胞的播散种植；经腹部小切口移除标本时，应坚持经器械操作不接触原则，减少手接触及挤压导致的癌细胞播散的机会； VanDam等[11]报道，腹腔镜卵巢癌手术关闭和不关闭腹膜的切口种植转移率分别为2%和58%(P<0.01)，证实了关闭腹膜的作用。

2.2.2 术中接触肿瘤的管理 沈彩霞[12]提出，探查时因对肿瘤的触摸、挤压，会增加癌细胞向腹腔内脱落；切取下的肿瘤组织和淋巴结，不可用手直接接触[6]。探查肿瘤、切除肿瘤后的无瘤操作很重要，如更换敷料、器械、手套、手术衣、吸尽腹水等方法均有文献报道。王舰[13]提出，更换器械辅料的意义；在探查腹腔、切除肿瘤后手术人员应更换手套；提出病灶切除后，撤去瘤区的敷料直接接触过癌细胞的纱布垫、器械等物品，同弯盘内切除的组织一并放在指定的区域内，手术人员须重新刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、更换用物等；吸尽腹水可避免腹水中可能存在的脱落癌细胞沾染手术创面，保护周围未被沾染的组织，还能防止含肿瘤细胞的腹水气雾化后造成腹膜播散转移[7]。

2.2.3 器械的使用及管理 术中、术后器械的处理方法有其重要意义。有研究[14]发现，肿瘤切除阶段，器械的肿瘤细胞携带率为33.3%～46.6%，手术用物总体携带率为36.6%～90%，用物不经处理再次使用则会引起肿瘤细胞的脱落；金属器械较塑料器械粘附肿瘤细胞的几率明显升高(P=0.004)，罗纹器械粘附细胞几率明显高于平滑器械(P<0.05)[15]。关腹手术器械应和接触肿瘤的器械分开使用，有条件者备两套器械，接触肿瘤的腔镜器械，包括腔镜下的吻合器、切割缝合器等，用完后包裹好放于有瘤区；受肿瘤细胞污染的器械，缝针肿瘤组织和血管的针持、缝针应全部更换；用于腔镜下的超声刀、结扎速(LigaSure)等浸泡于蒸馏水中5 min 后使用[6]；无瘤原则中，强调对术中出血的及时控制[11],手术室护士应随时关注手术的进展情况，有序传递，以免术者注意力分散。葛晓莉[16]提出，术后器械无瘤处置，不仅可以杀死癌细胞，对病毒、细菌等起到初步消毒的作用，还对防止水污染起到重要的作用。

2.2.4 冲洗液及药物的使用 肿瘤切除后对腹腔冲洗液的选择，文献中均有报道：朱腊荣[17]、李淳[10]提出，应用43 ℃的灭菌蒸馏水冲洗腹腔，并浸泡5 min 以上，可造成肿瘤细胞的死亡；孙自勤等[18]报道，稀释10倍的聚维酮碘溶液用于术中冲洗创面、盆腔、腹腔，以及手术完毕时处理切口，以预防感染并避免肿瘤细胞种植。Nestler等[19]通过动物模型实验表明，在腹腔镜手术过程中，应用血管生成抑制剂，可以减少肿瘤细胞的转移，这也为预防腹腔镜手术造成的肿瘤细胞转移提供了新思路。

2.2.5 CO2气腹的管理 气腹条件下手术比无气腹手术穿刺孔的癌细胞种植率增加3倍，术中CO2气腹压力、持续时间、流量、气腹温度与肿瘤转移有一定关联，当CO2气体加温至37 ℃时建立气腹，降低肿瘤细胞的雾化状态。尽量控制气腹压力≤2.00 kPa (15 mmHg)，流量<10 L/min[20]；术毕撤消CO2气腹时,打开套管阀门使CO2从套管内逸出,先放气后方可拔除套管,避免烟窗效应造成戳孔癌种植[21]。术中严防漏气、术毕从套管内释放气体是腹腔镜手术特有的无瘤技术。

3 手术室护士对无瘤原则和技术知识掌握的现状及对策

护士对“术中器械的处理”、“术中标本的处理及冲洗体腔的意义”知识和技能掌握相对较好，达到60%以上；对“无瘤技术的概念”、“肿瘤细胞在术中种植播散的途径”等知识和技能掌握较差，不足40%[22]。

手术室护士对无瘤技术认知缺乏，对基本知识掌握不全面，这可能与无瘤技术知识还未出现在教科书上，护士不能在学校内系统地获得该方面知识有关。 学校教育、继续教育、学历和职称是影响护士无瘤技术知识得分的主要因素，知识-信念-行为模式认为，知识是建立信念，形成行为的基础[23]。护理管理者应该重视护士无瘤技术从知识到信念的转变，通过构建安全文化增强手术室护士的安全意识，引导向积极正性的方向转变，同时合理配置护理人力资源，减轻护士工作负荷，提高其执行无瘤技术的心理认同。手术室护士更应该认识到无瘤技术应该同无菌技术一样重要，它不仅是医护人员的工作，更是他们的责任和义务，不仅做到努力配合主刀医生的手术，还应协助主刀医生、督促低年资医生的正确操作，使无瘤技术在手术中正确地运用和执行，从而提高患者的无瘤生存期。以上观点认为无瘤技术观念从学校、教材、培训、管理者、个人等方面都应改进、学习和应用。

4 小结

综上所述，无瘤技术是手术室护士操作的重要组成部分，文中从术前准备、术中管理及手术室护士对无瘤技术认识现状进行分析探讨，认为无瘤技术是医护人员必须遵循的基本原则。腹腔镜胃肠肿瘤手术中，除了必须严格遵循肿瘤外科的常规无瘤技术外，还应加强腹腔镜手术所特有的无瘤技术，手术室护士既是执行者，又是督导者和管理者。我们要更新观念，逐步完善相关的护理实践指南和操作规范，以提高护士的无瘤技术执行率。手术护士在配合手术操作时，时刻提醒自己和手术医生执行无瘤操作，从而提高病人的预后效果，提高临床护理质量及专科护理的发展。

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李莎(1983-)，女，湖南长沙，本科，主管护师，研究方向：手术室专科护理

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1002-6975(2015)01-0045-03

2014-05-08)